Приказ 109 приложение 10 и 11. Вакцинация населения – необходимая мера по борьбе с заболеванием
приказ №109 от 21.03.2003
О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации.
Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулёзом по сравнению с 1990 г. Увеличилась к 2003 г. Более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулёза, выросла заболеваемость туберкулёзом среди детского населения. Особенно тяжёлая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях
В структуре клинических форм туберкулёза стало больше пациентов, страдающих распространёнными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулёза, снизилась эффективность лечения больных туберкулёзом.
Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации определены программой «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», утверждённой постановлением правительства Российской Федерации № 790 от 13 ноября 2001 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001 г., №49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулёзу показывает эффективность проводимых противотуберкулёзных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. №790 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» и в целях эффективной реализации программы «Неотложные меры по борьбе с туберкулёзом в России», федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулёзных мероприятий
- Утвердить:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулёзом (Приложение №1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулёза (Приложение №2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ – 10 для статистического учёта туберкулёза (Приложение №3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение №4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулёза БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение №5)
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулёзом (Приложение №6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учёту контингентов противотуберкулёзных учреждений (Приложение №7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулёзных учреждениях (Приложение №8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулёзных учреждений (приложение №9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение №10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулёза (Приложение №11).
1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулёза (Приложение №12).
1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулёзной инфекции (Приложение №13).
Приказ 109 мз рф по туберкулезу
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации
(с изменениями на 5 июня 2017 года)
___________
Документ не нуждается в госрегистрации Министерством юстиции Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 06.05.2003 N 07/4535-ЮД.
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 года N 855;
приказом Минздрава России от 5 июня 2017 года N 297.
____________________________________________________________________
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (приложение N 1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (приложение N 2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (приложение N 3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (приложение N 4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (приложение N 5).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений (приложение N 7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (приложение N 8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (приложение N 9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (приложение N 10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (приложение N 11).
1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (приложение N 13).
Приложение N 1. Инструкция по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом
Приложение N 1
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109
I. Общие положения
В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два принципа:
1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.
II. Централизованный контроль за впервые выявленными больными туберкулезом и больными с рецидивами туберкулеза
СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.
2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом
2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом
III. Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом
Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.
Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете
Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем, систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.
IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза
СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:
1) повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у);
2) повышение ответственности и уровня знания врачей в результате коллегиального разбора каждого случая смерти от туберкулеза и выявления ее причин.
Приложение N 2. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза
Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109
I. Общая часть
В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.
1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
1.1.2. Туберкулез органов дыхания
1.1.3. Туберкулез других органов и систем
1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
1.3. Осложнения туберкулеза:
1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
II. Основные клинические формы туберкулеза
2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
2.2. Туберкулез органов дыхания.
2.2.1. Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в легких.
2.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых (18-25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом (например, у больных ВИЧ-инфекцией).
2.2.3. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.
2.2.4. Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.
2.2.5. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие («мягко-очаговые») процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурированных («мягких») очаговых теней со слегка размытыми краями.
2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
2.2.7. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.
2.2.8. Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые «псевдотуберкулемы» — заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
2.2.9. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
2.2.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания. Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.
2.2.11. Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
2.2.12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
2.2.13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
2.2.14. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать «кониотуберкулез», а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулезного процесса.
2.3. Туберкулез других органов и систем
2.3.1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.
2.3.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.
2.3.3. Туберкулез костей и суставов.
2.3.4. Туберкулез мочевых, половых органов.
III. Характеристика туберкулезного процесса
Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение.
IV. Осложнения
К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
V. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
Остаточные изменения констатируются при излечении туберкулеза (клинико-рентгенологическая стабилизация) после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Они характеризуются наличием фиброза различной протяженности — индуратов, рубцов (звездчатых, линейных или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др.
VI. Формулировка диагноза у больного туберкулезом
Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.
1. Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Гепатит С.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Неврит тройничного нерва.
Приложение N 3. Инструкция по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза
Приложение N 3
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109
I. Общие положения
Применение Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) обеспечивает единство сбора и сопоставимость данных о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 дает возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды и обеспечивает компьютерное хранение и анализ информации. Применение МКБ-10 позволяет проводить всесторонний углубленный сравнительный анализ данных, в том числе оценить качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны.
II. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (том 1, часть 1); всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 год)
В этом разделе представлена международная статистическая классификация туберкулеза, принятая ВОЗ в 1995 году.
Включены: инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis.
А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
А15.0. Туберкулез легких, подтвержденный бактериологически с наличием или отсутствием роста культуры
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 N 855)
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях.
В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.
Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 — 2006 годы)», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 г. (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и в целях эффективной реализации подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 — 2006 годы)», а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий приказываю:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (Приложение N 2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (Приложение N 3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение N 10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (Приложение N 11).
1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение N 13).
Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
www.zakonprost.ru
Законы по туберкулезу
Статья 41 Конституции Российской Федерации закрепляет право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь
Указ Президента Российской Федерации от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти»
определил изменения в построении государственной власти»
«Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации»
(в редакции Федерального Закона от 22.08.04 № 122-ФЗ)
Статья 6: Регламентирует полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации
Организация оказания специализированной медицинской помощи в противотуберкулезных диспансерах осуществляется на уровне субъекта Российской Федерации
Федеральный закон № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» принят Государственной Думой 24 мая 2001г.
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Приказ От 21.03.2003 Г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»
Министерство Здравоохранения Рф
Главный Государственный Санитарный Врач Российской Федерации
Постановление от 22 апреля 2003 г. № 62 О введении в действие санитарно – эпидемиологических правил «Профилактика Туберкулеза» СП 3.1.1295-03
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Приказ 13 Февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза»
Приказ Минздрава РФ от 3 июля 1997 г. N 193 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза»
Приказ Минздрава РФ, Минобороны РФ, МВД РФ, Минюста РФ, Минобразования РФ, Минсельхоза РФ и ФПС РФ от 30 мая 2003 г. N 225/194/363/126/2330/777/292
«Об утверждении Перечня должностей, занятие которых связано с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза, дающих право на дополнительный оплачиваемый отпуск, 30-часовую рабочую неделю и дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда»
Приказ Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. N 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» (с изменениями от 11 сентября 2000 г., 6 февраля 2001 г.)
Приказ Минздравмедпрома РФ от 19 июля 1996 г. N 291 «О совершенствовании санитарно-курортной и реабилитационной помощи больным туберкулезом»
Закон Ярославской Области «О противотуберкулезной помощи населению и защите населения Ярославской области от туберкулеза» Принят Государственной Думой Ярославской области 26 марта 2002 г. № 114
Департамент здравоохранения и фармации Администрации Ярославской области Управление исполнения наказаний Минюста России по Ярославской области Приказ от 16.01.2001 г. № 19/8 «Положения о взаимодействии по предупреждению массового распространения туберкулеза на территории области»
Администрация Ярославской области, Департамент здравоохранения и фармации ФГУ центр государственного санитарно — эпидемиологического надзора по Ярославской области
Приказ от 15.12.2003 г. № 1037/576 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Ярославской области»
Постановление Администрации Ярославской области от 5 сентября 2006 г. N 235 «О внесении изменений в постановление Администрации области от 23.11.2005 N 316»
Изменения, вносимые в областную целевую программу «Предупреждение, лечение заболеваний социального характера и модернизация материально-техни-ческих ресурсов государственных учреждений здравоохранения Ярославской области» на 2006-2007 годы
Конституция РФ (извлечение) Статья 41
Конституция РФ
Статья 41
1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Стандарт медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 509
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 509 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких»
Стандарт медицинской помощи больным цирротическим туберкулезом легких, утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 511
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 11 августа 2005 г. N 511 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЦИРРОТИЧЕСКИМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В соответствии с пп. 5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях.
В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.
Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы)", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 г. (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и в целях эффективной реализации подпрограммы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы)", а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий приказываю:
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение N 10).
1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с Инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.
Централизованный контроль за противотуберкулезными мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников. Система централизованного контроля способствует постоянному повышению квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами головного противотуберкулезного диспансера представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает ответственность фтизиатра.
Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой, республиканский, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга) противотуберкулезный диспансер (далее - областной, окружной, краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.
СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.
Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.
Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.
С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД приказом главного врача создается центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных, находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население), рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1 - 3 раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение (отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза в субъекте Российской Федерации.
Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного (окружного, краевого, республиканского, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного, краевого, республиканского, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя рассмотрение наиболее сложных случаев.
Вывешиваю сюда знаменитый Приказ 109 Минздрава РФ, на который так любят ссылаться в поликлиниках, требуя постановки Манту.
Обратите внимание, что это не Федеральный закон, правда, он и не противоречит ему. (ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации
осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые
выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась
к 2003 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по
причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди
детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в
пенитенциарных учреждениях.
В структуре клинических форм туберкулеза стало больше
пациентов, страдающих распространенными, запущенными и
осложненными формами, а также больных, выделяющих
лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась
эффективность лечения больных туберкулезом.
Основные мероприятия по реализации стратегии
противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации
определены подпрограммой "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в
России" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с
заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)",
утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации
N 790 от 13 ноября 2001 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2001 г., N 49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических
показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых
противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего
развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению
Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ
"О предупреждении распространения туберкулеза в Российской
Федерации", (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001,
N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации
от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О
предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"
и в целях эффективной реализации подпрограммы "Неотложные меры
борьбы с туберкулезом в России" федеральной целевой программы
"Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера
(2002-2006 годы)", а также совершенствования стратегии и тактики
организации противотуберкулезных мероприятий
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным
наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации
туберкулеза (Приложение N 2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета
туберкулеза (Приложение N 3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение
N 4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против
туберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом
(Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и
учету контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение
N 7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара
в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических
лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических
исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в
клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических
учреждений (Приложение N 10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических
исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза
(Приложение N 11).
1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в
очагах туберкулеза (Приложение N 12).
1.13. Положение об организации деятельности
консультативно-диагностических и реабилитационных центров для
детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение
N 13).
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
И приложение №4 к этому приказу
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ
I. ЦЕЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения
специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза
(МБТ). Как специфический тест применяется при массовых
обследованиях населения на туберкулез (массовая
Туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований
(индивидуальная туберкулинодиагностика).
1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:
- выявление лиц впервые инфицированных МБТ ("вираж"
туберкулиновых проб);
- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями
на туберкулин;
- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки
вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших
прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу
(инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования
МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую
внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми
единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении
(готовая форма).
1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной
аллергии к туберкулину;
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и
других заболеваний;
- определение "порога" индивидуальной чувствительности к
туберкулину;
- определение активности туберкулезного процесса;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме
пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном
разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожная
градуированная проба Пирке, проба Коха, определение
туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной
туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в
стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.
II. ПРЕПАРАТЫ ТУБЕРКУЛИНА
Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их
культуральных фильтратов, обработанных различными способами.
Допускается использование только зарегистрированных в
Российской Федерации препаратов туберкулина.
Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики
(очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ
(диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА
тест-системы).
2.1. Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein
derivative (PPD)
Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры
МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией,
осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом
и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина.
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин
в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы
туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного
туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве
стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная
прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора,
содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в
0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Выпуск
готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой)
позволяет использовать в стране для массовой
туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и
избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его
применения.
Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный
туберкулин) - это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой
лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид
сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или
кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе
- карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.
Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Срок годности - 5 лет.
Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза
и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и
стационарах.
Специфическая активность туберкулиновых препаратов
устанавливается и контролируется относительно национального
стандарта туберкулина ППД.
В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по
применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление
с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед
туберкулинодиагностикой обязательно.
2.2. Препараты для выявления антител к микобактериям
туберкулеза
Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой -
бараньи эритроциты, сенсибилизирорванные фосфатидным антигеном
МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета.
Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации
(РНГА) специфических антител к антигенам МБТ. В клинике
туберкулеза используют как иммунологический тест для определения
активности процесса и эффективности лечения. Тест-система
иммуноферментная для определения антител к возбудителю
туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения
иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена
для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови
больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза
туберкулез различной локализации, оценки эффективности лечения,
назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность
иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60-70%, а
специфичность около 90%, что не позволяет использовать
тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.
III. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ МАССОВОЙ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ
Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют
однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с
тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается
применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед
употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок
годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения
туберкулинодиагностики запрещается.
Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно
обтирают марлей, смоченной 70 град. этиловым спиртом, затем шейку
ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают.
Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым
осуществляют пробу Манту, и иглой N 0845. Набирают 0,2 мл (т.е.
две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца,
выпускают раствор до метки 0, 1 в стерильный ватный тампон. Ампулу
после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.
Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя,
так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной
обморока.
На внутренней поверхности средней трети предплечья участок
кожи обрабатывают 70 град. этиловым спиртом, просушивают
стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои
натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После
введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора
туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже
образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не менее
7-9 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту производит по назначению врача специально
обученная медицинская сестра.
Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально
обученная медсестра, проводившая эту пробу.
IV. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ
Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения
размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с
миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по
отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии
инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и
регистрируют гиперемию.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или
гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только
гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и
более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9
мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными -
15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с
диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а
также везикуло-некротические реакции независимо от размера
инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на
туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по
сравнению с предыдущей реакцией.
V. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ
При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л
применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм
туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение
за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного
инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также
определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее
инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против
туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте
2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного
инфицирования.
Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для
своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и
определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной
техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.
5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики
В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика
проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения
или бригадным методом, который является предпочтительным. При
бригадном методе обследования детей и подростков формирование
специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой
туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли,
сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных
группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся
штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники
выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его
работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и
дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской
поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику
производят районные сельские участковые больницы и
фельдшерско-акушерские пункты.
Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет
врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При
отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу
выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству
(районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с
положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой
чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин,
но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки
можно производить непосредственно после оценки результатов пробы
Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а
также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без
функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей,
профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6
месяцев.
Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в
учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у)
и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечают:
а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок
годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое
или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера
инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают
размер гиперемии.
При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или
выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о
предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о
специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению
туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться
90-95% детского и подросткового населения административной
территории.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и
подростков, так и для лиц с различными соматическими
заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие
прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к
туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую
интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является
основой при определении перечня противопоказаний.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в
период массовой туберкулинодиагностики:
- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и
соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период
обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой
фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными
проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра)
перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение
медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых
пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских
коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу
Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических
симптомов или сразу после снятия карантина.
Профилактические прививки также могут влиять на
чувствительность к туберкулину. Исходя из этого,
туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения
профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и
т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту
производят не до, а после проведения различных профилактических
прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее,
чем через 1 месяц после прививки.
5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту
с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков
С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ
ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с
12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от
предыдущего результата.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при
сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза
в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком
прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней
поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют.
Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно
и то же время года, преимущественно осенью.
С целью установления первичного инфицирования при массовой
туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих
детей:
- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе
сведения:
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ
крови и мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии.
При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная
реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ
или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:
- интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
- количество полученных прививок БЦЖ;
- наличие и размер послевакцинных рубчиков;
- срок, прошедший после прививки;
- наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
- наличие клинических признаков заболевания.
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину
следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу
Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность
организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая
настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек,
индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность
питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты
массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные
экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие
вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты
туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике
ее проведения: применение нестандартного и некачественного
инструментария, погрешности в технике постановки и чтения
результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и
хранения туберкулина.
Инфицированными МБТ следует считать лица, у которых, при
наличии достоверных данных о динамике чувствительности к
туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:
- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не
связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
- стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с
инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и
более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и
подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление
чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата
размерами 12 мм и более.
Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее
отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети
с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии
контакта с больным туберкулезом, после исключения активного
туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.
Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего
ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать
случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о
необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере
позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического
анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе
с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных
детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.
Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и
гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической
патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми
простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ,
а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности
интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также
подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного
учета с обязательным проведением лечебно-профилактических
мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация
очагов инфекции, дегельминтизация, достижения периода ремиссии при
хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра.
Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца.
Снижение после неспецифического лечения чувствительности к
туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии.
Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии
пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема
десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки
и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на
прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на
лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный
характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения
ребенка.
Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в
диспансерную группу включают:
- туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная
градуированная проба);
- рентгено-томографическое обследование;
- общие клинические анализы крови и мочи.
Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо
инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с
гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего
размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу
Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7
лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию
проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым
лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
VI. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для
диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям,
независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости
туберкулина, не имеется.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием
очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно
проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских
поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого
очищенного туберкулина (Приложение N 1) можно проводить только в
противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и
санаториях.
6.1. Основные показания для проведения
индивидуальной туберкулинодиагностики как
диагностического теста
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест
проводится в следующих случаях:
- при наличии хронических заболеваний различных органов и
систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности
традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов
риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с
больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза,
социальные факторы риска и т.д.);
- для определения активности туберкулезного процесса;
- для определения локализации туберкулезного процесса;
- для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного
лечения.
Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ
очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожная
градуированная проба, внутрикожные пробы Манту с различными
разведениями сухого очищенного туберкулина, определение
внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных
методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена
туберкулезного очищенного сухого.
6.2. Применение туберкулиновой пробы в группах риска
заболевания туберкулезом
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2
раза в год в условиях общей лечебной сети:
- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями
крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие
длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией,
бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от
возраста ребенка.
В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних
правонарушителей, приемниках-распределителях и в других
учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не
имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2
ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее
2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском
наблюдении с последующим переходом на ежегодную
туберкулинодиагностику.
Детям и подросткам из социальных групп риска (включая
мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при
оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую
пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы
прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при
регулярном медицинском наблюдении.
Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие
выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более),
должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных
диспансерах (в VI Б группе).
VII. НАБОР ИНСТРУМЕНТАРИЯ И МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
1. Бикс размером 18x14 см со стерильными ватными шариками.
2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими
короткими иглами с коротким косым срезом.
3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.
4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.
5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.
6. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из
флакона.
7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.
VIII. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ И
РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА
В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ
Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания
амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи
учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.
Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей,
подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и
отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу,
району, составляет центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными
педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.
В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району
предусматривают:
учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной
туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих
ревакцинации;
- календарный план обследования контингентов;
- подготовка медицинского персонала для проведения
туберкулинодиагностики;
- приобретение необходимого количества инструментария;
- расчет потребности в туберкулине.
Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении
(2 ТЕ ППД-Л), исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого
обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле
содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы
15 людям. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые
используют для обследования 5000 человек.
Обращаю внимание, что "При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или
санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития,
медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в
выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о
предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах.
Сведения о
профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб
(форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты
амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком
15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние
специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ."
Приказом 109 туберкулез признан как заболевание, имеющее тенденцию к широкому распространению и усилению устойчивости к лекарственным препаратам и потому представляющее повышенную социальную опасность . Это диктует необходимость принятия экстренных адекватных мер.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 года носит название «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
Его нормативной базой является федеральный закон 2001 года «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской федерации», а также ряд постановлений и программ Правительства РФ.
В преамбуле приказа констатируется неблагополучная ситуация по туберкулезу, которая выражается в увеличении в разы численности больных и умерших от него. Особо тревожная ситуация сложилась в местах лишения свободы, которые стали рассадниками этого заболевания. Вызывает беспокойство и рост числа больных среди детей. По этой причине необходимы действия по локализации очагов заболеваний, увеличения эффективности лечения пациентов и профилактике распространения этого заболевания.
Туберкулез — болезнь социального неблагополучия. Этот тезис подтверждается многими годами мониторинга и борьбы с распространением этого заболевания. Следовательно, борьба с туберкулезом должна быть направлена на устранение условий для его возникновения и распространения. Принятые в этих направлениях меры дают быстрый результат. Законом констатируется улучшение эпидемических показателей, проявившихся к 2001 году. Это вселяет надежду и позволяет совершенствовать противотуберкулезную работу с населением.
Вернуться к оглавлению
Основные положения приказа
Как следует из Приказа № 109, снижение заболеваемости населения может быть обеспечено следующими мерами.
- Сбором и анализом информации об эпидемиологическом состоянии по туберкулезу.
Для обеспечения информированности о процессах и ситуациях утверждены следующие инструкции:
- 1.1. регламентирующая централизованный контроль диспансеризации больных туберкулезом;
- 1.2. посвященная классификации туберкулеза по ряду признаков;
- 1.3. определяющая порядок и содержание статистического учета эпидемиологического состояния по туберкулезу.
- Диспансеризацией и ранней диагностикой.
Данные меры призваны обеспечить снижение уровня распространения опасного заболевания. Они обеспечиваются следующими нормативами инструктивного характера:
- 1.4. регламентирующие использование туберкулиновых проб;
- 1.5. определяющие порядок и содержание вакцинаций;
- 1.7. регламентирующие процесс диспансеризации и работу организаций, занимающихся диспансеризацией;
- 1.12. определяющие действия в центрах эпидемий;
- 1.13. регламентирующие работу центров, занимающихся консультацией, диагностикой и реабилитацией детей, страдающих туберкулезом в различных его проявлениях или принадлежащих к группам риска.
- Организацией лечения и обследования.
Данная группа мер направлена на полное излечение, снижение остроты патологического процесса и минимизации летальных исходов. Данный блок мер обеспечивается следующими инструкциями и положениями:
- 1.6. посвященными проблеме применения химиотерапии в противотуберкулезных мероприятиях;
- 1.8. определяющими характер работы дневного стационара в специализированных организациях;
- 1.9. регламентирующими работу лабораторий, занимающихся бактериологическими исследованиями в области туберкулеза;
- 1.10. унифицирующими методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий в условиях специализированных лечебных и профилактических организаций;
- 1.11. как и предыдущий документ, данная инструкция посвящена унификации методов лабораторной диагностики, но уже в области определения туберкулеза и способов его лечения.
В 2009 году Минздравсоцразвития России издал приказ № 855, согласно которому в приказ № 109 были внесены изменения. Поправки касались приложения № 4, которое содержит инструкцию, регламентирующую применение туберкулиновых проб. Эта инструкция была дополнена подробными рекомендациями по использованию специального туберкулезного аллергена для диагностики туберкулеза с помощью внутрикожного введения стандартного раствора. Данные рекомендации содержат описание препарата, характер его применения и порядок действий при положительной или отрицательной реакции на введение этого препарата.