Отказ от реанимации. Закон или жизнь – за что идет борьба в орит. Пожелания пациента по уходу и лечению в конце жизни

1. Отказ от реанимации (OOP)-это распоряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыхания. Основным оправданием подобного распоряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашедшей и необратимой стадии смертельного заболевания и должен умереть в течение короткого промежутка времени.

2. Если больной находится в сознании , врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реанимировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации может быть записан в истории болезни в соответствии с перечисленными в пункте 1 условиями.

3. Отказ от реанимации должен быть записан в истории болезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и конкретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходимости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать).

4. В любых обстоятельствах необходимо довести принятое решение до родственников больного с подробным объяснением причин . Однако, за исключением случаев, когда больной находится под юридическим попечительством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным.

5. Отказ от реанимации подразумевает тщательное выполнение всех мер по обеспечению комфорта, гигиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических исследований, например определения газового состава артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от реанимации должно пересматриваться и соответственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.

Смерть мозга

1. Необходимо исключить заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо блокирующих передачу возбуждения в нервно-мышечных соединениях . До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно.

2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения С02 в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга.

3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.

4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором-лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга».

5. Диагностировав необратимую кому , следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.

На самом деле мы распоряжаемся своим здоровьем и информацией о нем, и придаем этому распоряжению юридическую форму гораздо чаще, чем кажется. Возможность или невозможность разглашения диагноза, самого факта обследования в медицинском учреждении, ваших данных об анализе на ВИЧ или гепатит, прогноза заболевания; согласие или отказ от медицинского вмешательства, вплоть до добровольного отказа от реанимации неизлечимо больного человека; право на полную информацию о своем здоровье или, наоборот, право ничего не знать и не получать – все это регулируется законом.

Что я вообще подписываю в поликлинике и больнице? Есть ли закон, который убережет меня от распространения информации о моем диагнозе?

Обращаясь в медицинские учреждения, пациент подписывает документ, с которым на практике встречается и вне стен больницы, притом очень часто. Это согласие на обработку персональных данных. Его же подписывают, регистрируясь на том или ином Интернет-ресурсе, нанимаясь на работу и так далее. Персональные данные – это любая информация, которая позволяет идентифицировать человека или точнее, как сказано в Федеральном законе от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», « относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)». Операции с такими данными (систематизация, хранение, передача и т.д.) подпадают под действие именно этого закона.

Обычно такие документы подписывают, не глядя, поскольку мы не сообщаем интернет-магазину каких-то критически важных вещей о своей жизни. Другое дело, когда речь идет о состоянии здоровья и диагнозах – здесь затрагивается сугубо личная информация.

В обычной городской поликлинике соглашение на обработку персональных данных подписывается, как правило, в момент прикрепления и «оседает» в карте. Опять же, не о чем волноваться, если вы пришли за больничным листом после перенесенного гриппа. А если у человека онкология или гепатит, и он не хочет, чтоб об этом узнали его родственники или работодатель?

Закон делает все, чтобы такая информация не попала в чужие руки. Помимо ФЗ «О персональных данных» она еще охраняется как врачебная тайна - Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статья 13). Врачу не позволяется разглашать даже сам факт обращения человека за консультацией и любые данные о состоянии его здоровья, диагнозе. С письменного согласия пациента это позволено:

• в научных целях;
• «другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента» (ст.13) .

Безусловно, если человек сам предал огласке информацию о себе или о своем ребенке – например, создал группу помощи в социальной сети, выложив медицинскую документацию, рассказал журналистам о своей ситуации – ее охранять бессмысленно. Если он дал письменное согласие на распространение этой информации среди широкой аудитории, никакой тайной она являться уже не может.

Но есть случаи, когда вас спрашивать не будут.

Так, наличие инфекций и заболеваний, которые рискуют перерасти в эпидемию, тайной быть не может, и это закреплено законодательно: информация о положительном анализе на ВИЧ, гепатиты С и B медицинская организация обязана передать в Отдел организации надзора за ВИЧ/СПИД, вирусными гепатитами Роспотребнадзора. В свою очередь эта организация ставит в известность о статусе пациента государственную поликлинику, к которой он приписан. Информация о ВИ Ч-положительном статусе передается в Центр СПИДа – в Москве это лабораторное отделение Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, д. 15, к. 3). Туда же, например, передаются данные из роддома, если роженица ВИЧ-положительная: проверяют ВИЧ-статус ребенка, при необходимости и его ставят на учет.

А что делать, если человек не хочет огласки его возможного статуса? Он, конечно, вправе сдавать анализы на ВИЧ и гепатит анонимно. Тогда материалу присваивается номер, известный только в рамках медицинского учреждения – никуда данные о нем передать не могут. Но очевидный минус такого варианта в том, что человек и не получит полагающуюся ему по страховке помощь: результаты анонимного исследования нельзя предоставить ни в больницу для госпитализации, ни в медкомиссию при прохождении профессиональных осмотров, ни в какой-либо другой официальный орган. Все-таки за человеком остается выбор, как поступать.

Подписывая такой документ, вы как бы говорите: хорошо, я не против, чтобы для моего обследования или лечения врачи узнали обо мне ту или иную информацию, что будет сделано все, чтобы отнестись уважительно к этой сугубо личной информации обо мне; я понимаю, что если у меня найдут ВИЧ или гепатит, эту информацию направят в Роспотребнадзор; а еще я знаю, что есть риск, что врачебная тайна перестанет быть тайной, и тогда, если это незаконно, я вправе требовать компенсации.

Врач обязан рассказать мне и моей семье о серьезном диагнозе или нет? А если я не хочу, чтоб родные знали, сколько мне осталось? Имею ли я право получить на руки свои медицинские документы?

Итак, есть закон, обязывающий медицинских специалистов хранить врачебную тайну – диагноз пациента, его биометрические данные (группа крови, например, или телесные дефекты), и сам факт обращения к врачу (даже если госпитализация не была добровольной), сведения о личной жизни, членах семьи и так далее. Даже после смерти пациента медицинский персонал не вправе распространяться на такие темы. Эти нюансы прописаны в статье 13 ФЗ№ от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" .

Есть целый ряд оговорок, они касаются специфических случаев – например, людей наркозависимых, или если имеет место требование суда, или произошел несчастный случай на производстве, или правонарушение – для проведения экспертизы, или военный комиссариат может сделать запрос на такую информацию в целях проведения военно-врачебной комиссии.

Другие важные исключения из правил более распространены. Например:

• Если речь о ребенке, все сведения о его состоянии передаются родителям или опекунам – никакой тайны от них быть не может;
• В экстренном случае данные пациента, обычно составляющие врачебную тайну, могут передавать «в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю» (ст.13, часть 4, п.1) , и если при этом нет возможности связаться с его законными представителями.
• Также вашими данными вправе свободно обмениваться разные медицинские организации (согласно пункту 8) , если их цель – оказать вам медицинскую помощь.

Это – про молчание. А как добиться, чтобы врач не оберегал пациента от горькой правды о нем? Ведь зачастую такая правда помогает принимать важные решения: забрать ребенка домой из больницы в его последние дни, провести больше времени с умирающим родственником.

В том же Федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской информации» оговаривается право пациента или его законного представителя получить полную информацию о его здоровье, о прогнозе, методах лечения и их рисках. В статье 22, часть 1 , сказано:

«Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».

Эту информацию обязан лично сообщить либо сам лечащий врач, либо другие медицинские работники, которые принимают «непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении».

Врач не обязан рассказать вам все от А до Я «по умолчанию», но если вы его попросили, он не вправе отказать.

Более того, пациент или его законный представитель имеют право ознакомиться с медицинскими документами, а также - могут попросить выдать их на руки – об этом говорит все та же 22-я статья. В части 5 уточняется: «Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов».

Такие документы предоставляются по заявлению и после предъявления паспорта. Довольно подробно в соответствующем Приказе расписан сам порядок выдачи справок и медицинских заключений. Например, там сказано, что медицинская организация обязана выдать « дубликаты, копии справок, медицинских заключений» , и что медицинские заключения « должны быть выданы в срок, не превышающий 3 рабочих дней после окончания медицинских мероприятий» .

Есть ли в законе право, наоборот, не знать подробности своего диагноза? И это есть – в той же статье 22, часть 3 : «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли». То есть если человек ясно выразил нежелание знать о том, сколько ему осталось жить, или о подробностях лечения, врач не может навязать ему это знание, это против медицинской этики. Комментируя этот момент, главный редактор издания «Советник юриста» Александр Чашин уточняет : «Воля пациента на получение информации должна быть выражена четко и безоговорочно и зафиксирована в письменном виде ». По-видимому, это позволяет обезопасить врача от последствий такого решения пациента.

Часто бывает, что пациент готов услышать диагноз, но не готов столкнуться с переживаниями по этому поводу своих родных. В таком случае он вправе запретить врачу сообщать им диагноз. Если такого запрета нет, врач может рассказать о положении пациента его ближайшим родственникам.

Вообще случаи, когда прогноз заболевания – плохой, в законе оговариваются отдельно. И даже регламентируется (скорее, рекомендуется), в какой форме такая тяжелая информация должна сообщаться (ст.22, п.3) :

«В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация ».

На практике, конечно, все сложнее. Врач может опасаться психологически травмировать пациента, особенно когда прогноз неутешительный, он может сказать: «У вас 4-я стадия рака, будем лечить», и не вдаваться в подробности, если пациент не начнет расспросы, но по закону промолчать совсем у него нет права.

Вместе с тем врач-онколог, Андрей Павленко, сам ставший онкологическим пациентом, утверждает, что какие бы законы ни принимались, сложившаяся в России модель отношений в сфере медицинской помощи препятствует нормальному общению врача и пациента. « Я неоднократно сталкивался с ситуацией, когда умирающий онкологический больной не знал, какой у него диагноз, - поделился Павленко на Международном юридическом форуме в Санкт-Петербурге. - Патерналистская модель отношений врача и пациента не позволяет нам выходить на партнерские, равноправные отношения, не позволяет свободно обсуждать вопросы: сколько мне осталось? в каком состоянии я буду через год или два? будут ли у меня боли?»

Иногда родственники выбирают не говорить заболевшему родному о том, что он умирает, считая, что таким образом продлевают ему жизнь, выигрывают год или два. Врач-онколог Михаил Ласков рассказывал , что таких случаев – треть в его практике. «Очень часто я сталкиваюсь с тем, что родственники пытаются не разрешить мне называть пациенту диагноз. Они передают через ассистентов или заходят в кабинет первыми и просят молчать. Им кажется, что больной «перестанет бороться» или откажется от лечения» .

Если человек дееспособен (т.е. судом не установлена его недееспособность), если он достиг 15 лет (в случае наркозависимых подростков – 16-ти лет ), то согласие или отказ от медицинского вмешательства он подписывает самостоятельно. В иных случаях это делают родители или законные представители.

Но начнем с самого простого. Осмотр врача, измерение давления и температуры – это медицинское вмешательство, не говоря уже о заборе крови для анализа, рентгене, УЗИ. Полный перечень вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден Приказом Минздрава РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н . Согласие на проведение этих действий человек подписывает один раз, когда впервые обращается в поликлинику – в бумажном или электронном виде. Форма как согласия , так и отказа - определена Приказом № 1177 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства (...)" . Проще говоря, вы подписываетесь под тем, что согласны на медицинские вмешательства, перечисленные в перечне, что вам объяснили их цели, методы, последствия, результаты и риски, а также - что вы знаете о возможности отказа. Кроме того, в этой форме вы перечисляете людей, которым может быть передана информация о вашем здоровье. Подписывая же отказ , пациент подтверждает, что ознакомлен с возможными последствиями такого решения.

Что делать, если человек согласен на осмотр, но не согласен на введение назначенного врачом внутривенного препарата? С точки зрения права ничто не препятствует ему написать согласие на определенные виды вмешательства в свободной форме или в любой момент отказаться от процедуры, которая ему назначена – врач не может насильно выполнять ее, если вы ясно дали понять, что не желаете этого.

Photo: Chang Duong / Unsplash

Тем не менее, надо понимать, что, переступая порог медицинского учреждения, человек становится субъектом Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А информационное согласие – это попытка законодательно закрепить за любым гражданином право знать, по-простому говорят, что с ним собираются делать. Пациент должен получить от врача – на доступном ему языке – полную информацию «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Право знать – прописано в законе, более того, вы еще и подписываетесь под тем фактом, что вам все доступно объяснили, и вы оценили все последствия. Фактически эта процедура ставит любого пациента в равное положение с врачом: он тоже берет на себя ответственность. Это - в теории, но на практике, как мы убедимся в дальнейшем, в России пациент чаще выбирает быть пассивным и не вникать в процесс лечения.

Могу ли я отказаться от тяжелой, рискованной операции? Если я уйду из больницы, меня могут насильно вернуть? Допустим, я согласился на химиотерапию, а потом передумал: лечение обязаны прервать?

Конечно же, вопрос о согласии или отказе от вмешательства стоит острее, когда речь идет уже о более серьезных манипуляциях и, как следствие, более существенных рисках. Медицинские вмешательства могут менять в худшую сторону качество его жизни – и это тоже область принятия решений самим человеком.

Подписание информационного согласия на конкретное медицинское вмешательство не означает, что пациент не может позже потребовать прекращения этой процедуры – полностью (например, потребовать отпустить его домой из больницы) или частично (отказ от гемодиализа, например, или от переливания крови). Часть 3 статьи 20 ФЗ № 323 ясно говорит об этом: « Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения» . При этом не имеет значения, где человек проходит лечение – в частной клинике или в государственной. По закону врач обязан объяснить пациенту, что может последовать за таким отказом. И если медицинский специалист видит, что отказ повлечет за собой серьезную угрозу здоровью человека или даже его жизни, он может принять меры.

Допустим, речь о взрослом, дееспособном пациенте, который решил уйти из больницы. что медики в таком случае могут провести консилиум врачей, желательно с участием психиатра, психолога или невролога. Врачи оценят «беглеца» на предмет способности адекватно оценивать свои действия. Может быть, человек находится в тяжелой депрессии или в состоянии аффекта, неадекватно воспринимает действительность из-за приема сильных лекарств? Если это удастся обосновать, помощь ему будет оказана вопреки его воле. Но если прямой угрозы жизни пациента нет, и он дееспособен (т.е. достиг 18 лет и отдает отчет своим действиям) – он волен поступать так, как хочет.

Как быть, если речь о ребенке?

Если ситуация серьезная - родители подписали отказ, и это создает угрозу жизни несовершеннолетнего пациента - врач имеет право обратиться в суд: это предусмотрено частью 5 статьи 20 Федерального закона № 323 . В этом случае применяется упрощенное судопроизводство – дело рассматривается в срок до 5 дней, а решение суда должно быть исполнено немедленно.

На практике, лечащий врач может начать с извещения органов опеки и правоохранительных органов – поставить их в известность о том, что родители ребенка, по его мнению, действуют не в интересах ребенка. Это делается для того, чтобы зафиксировать сам факт происходящего: сами по себе правоохранительные органы принудить ни к чему ни родителей, ни врачей не имеют права.

«На такой случай, - рассказывает Диана Гафарова, врач-хирург Морозовской детской больницы. - Существует протокол действий: ес ли мы считаем, что есть угроза жизни, то составляется экстренное извещение в органы опеки и, в ряде случаев, в правоохранительные органы, потом – собирается врачебный консилиум. Если родители просто не хотят подписывать согласие на вмешательство, то мы имеем право провести его после консилиума, по трем подписям врачей. Если же родители подписали отказ, - мы ничего не можем сделать, кроме как оповестить правоохранительные органы» .

Конечно, родитель может быть растерян или не понимать всей тяжести ситуации, - и медперсонал, как правило, идет путем переговоров, объяснений. Правовые рычаги – последнее средство. До суда доходит, например, когда человек по религиозным убеждениям отказывается от медицинских процедур, которые могли бы спасти его ребенку жизнь. Иногда родители просто боятся, что ребенка заразят ВИЧ-инфекцией при переливании крови или операции, что ему, скорее, навредят, чем помогут. «Такие ситуации и у нас бывают, - рассказывает Диана Гафарова. - Родители пишут отказ от переливания крови, и мы переливаем кровезаменители до упора. Кровозаменитель – временная мера, они заполняют кровеносное русло, чтобы избежать шока от потери жидкости из сосудов. Но они не полноценны, то есть как кровь заменители не работают. Поэтому если есть угроза жизни ребенка – мы извещаем органы опеки, собираем консилиум врачей, чтобы добиться переливания крови вопреки воле его родителей».

Надо сказать, что врачи не обязаны это делать. Согласно закону, они должны объяснить родителям последствия отказа от медицинского вмешательства, оставляя решение за ними. Но на практике медики нередко борются за своих несовершеннолетних пациентов.

Отказ от медицинского вмешательства – это эвтаназия? А если его цель – не рисковать, побыть дольше с родными, а не приблизить смерть?

Отказ от госпитализации в случае инфекционного заболевания – это одно. Отказ от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или реанимации, что повлечет за собой смерть пациента, - совсем иное. И в случае, если есть опасность для жизни, наиболее часто возникающий вопрос: равноценен ли такой отказ эвтаназии?

В России эвтаназия – вне закона: врач не имеет права, например, отключить человека от аппарата искусственной вентиляции легких, зная, что это приведет к смерти. Даже если пациент просит об этом. Для врача такое действие будет приравнено к убийству (т.е. ответственность - по статье 105 Уголовного кодекса РФ).

Но изъявить желание, например, не подключаться к ИВЛ пациент имеет право. И это будет – отказ от медицинского вмешательства.

Запрету эвтаназии в ФЗ № 323 посвящена , и она состоит из двух скупых строк: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» . Никаких оговорок тут нет. Закон ясно связывает понятие «эвтаназия» с просьбой пациента ускорить свою смерть. Если прямой просьбы об этом нет, с точки зрения права, это не эвтаназия.

«С юридической точки зрения, - объясняет юрист Полина Габай порталу Правмир , - в отказе пациента от медицинской помощи прямой связи с желанием приблизить смерть нет. У этого решения могут быть другие причины: нежелание мучиться, религиозные мотивы» .

Случается, что цель у эвтаназии и отказа от вмешательства похожа: окончить жизнь, отягощенную тяжелыми проявлениями болезни или травмы. Но отказаться от тяжелых медицинских процедур, терапии или от аппаратуры, продлевающих жизнь в ее терминальной, наиболее тяжелой, стадии – человек может по разным причинам: например, желая провести последние дни, недели, месяцы не в больнице под капельницами, а в родном доме; или из страха, что операция может закончиться летальным исходом, и лучше провести рядом с близкими отведенное ему время; а зачастую – это отказ от лечения, которое заведомо не способно победить его болезнь, но причинит страдания. И он имеет на это право по закону.

Этически проблема очень сложная – даже в том случае, если пациент желает именно смерти. Ведь его состояние и предпочтения могут быть обусловлены самыми разными причинами и - меняться со временем.

Поэтому в большинстве случаев реанимация проводится. И этически сложными такие ситуации становятся тогда, когда возвращение человека к жизни может означать для него и его близких еще большие мучения: например, когда реанимируют человека, умирающего от неизлечимого заболевания.

Если я неизлечимо болен, меня все равно будут реанимировать, спасать до конца – хочу я этого или нет? А можно заранее отказаться от реанимации, если в результате несчастного случая я окажусь в вегетативном состоянии?

На практике это, опять же, означает, что в большинстве случаев врачи будут делать все для продления жизни человека, часто – в ущерб ее качеству и вопреки его воле, что иногда выливается в тяжёлые ситуации и моральные страдания пациентов и их родных.

Реанимировать ли в любых случаях? - этот вопрос обсуждался в мае и на Международном юридическом форуме в Петербурге.

«Ситуации разные, больные разные, - сказал врач-онколог Андрей Павленко. - Когда пациент страдает от хронического онкологического заболевания, находится уже на последнем этапе умирания, консилиум врачей может постановить, что к этой ситуации привело текущее онкологическое заболевание, и такой больной не подлежит реанимации. В России это возможно, и так делают. Но другое дело, когда человек с онкологическим заболеванием на последней стадии, но умирает от других причин – допустим, от острой сердечной недостаточности. В этом случае реанимация проводится обязательно, поскольку прогноз жизни может быть довольно долгим. Но у нас часто путаются в понятиях «терминальная фаза заболевания», «паллиативная помощь», и иногда реанимируют абсолютно бесперспективных больных» .

Пока закон оставляет немного вариантов.

«Если есть протокол инкурабельности пациента, где прописано, что нет радикальных методов излечения болезни, то при наступлении клинической смерти его могут не реанимировать, и это будет законно» , - пояснил порталу "Про Паллиатив" врач-реаниматолог.

У медперсонала, который не сталкивается каждый день с такой спецификой как инкурабельность (неизлечимость) пациента, будет страх – подпасть под . Родственники часто не знакомы с такими нюансами или знакомы, но им очень тяжело решиться и выбрать момент, чтобы обговорить: что мы будем делать в конце - реанимировать и продлевать жизнь настолько, насколько это возможно, независимо от состояния, или не вызывать Скорую? Это невероятно тяжелый вопрос, мучительный выбор. Поэтому нет числа ситуациям, когда неизлечимо больной пациент, ребенок или взрослый, умирает не дома, а - спустя день или два - в реанимации, в одиночестве.

Законодательство таково, что человек, по сути, не может распоряжаться тем, как он умрет: ему все равно будет оказана помощь (об исключении говорилось выше). И это попытка закона обеспечить медицинской помощью всех – вне зависимости от того, излечимо ли ваше заболевание или нет, вам гарантирована помощь, вы сможете вызвать Скорую и быть реанимированным. Однако заранее дать отказ от медицинского вмешательства затруднительно: юридически несостоятельна бумага, в которой сказано: «Не реанимируйте меня ни в коем случае» или «Я не хочу, чтоб моему ребенку переливали кровь, ни при каких обстоятельствах», написанная, когда человек здоров и/или не нуждается в такой медицинской помощи. Согласие или отказ требуется в тот самый момент, когда человека направили на то или иное лечение, либо же в экстренном случае, и требует двух подписей: пациента (или его представителя) и врача.

И здесь сталкиваются интересы, права и ответственность обоих: медик обязан спасать жизнь, под угрозой статьи 124 УК РФ , на основании все тех же статей 20 (часть 9) и закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Поэтому даже подписанный отказ от реанимации в России может не работать. Отложенная смерть неизлечимо больного взрослого пациента или ребенка в реанимации, в одиночестве, - или спокойная смерть дома, в окружении близких, - это, пожалуй, одна из самых главных морально-этических дилемм современной медицины.

Я хочу, чтобы после смерти мои органы были отданы другим больным людям – как мне это юридически оформить? А если, наоборот, я категорически против - как быть?

Донорство - еще один аспект распоряжения человеческим телом. Трансплантация органов и тканей регламентируется двумя законами: законом РФ от 22 декабря 1992 года №4180-1 «О трансплантации органов и(или) тканей человека» и 47-1 статьей Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» . Трансплантация крови - Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» .

Если вы – реципиент, т.е. вам собираются пересадить орган или ткань, без вашего согласия или согласия ваших законных представителей (в случае недееспособности) это тоже сделать невозможно. Однако закон оговаривает важное исключение: без согласия пересадить орган или ткань возможно «в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно» (ФЗ № 4180, ст.6).

Photo: Luann Hunt / Unsplash

Как в России обстоят дела с посмертным донорством? Оно возможно, конечно же, только после констатации смерти всего мозга (см. , ст. 9 закона РФ «О трансплантации органов и/или тканей»). То есть, допустим, если человек находится в так называемом вегетативном состоянии, которое наступило при повреждении коры головного мозга, - изъять у такого пациента органы нельзя.

Вообще же в России действует презумпция согласия на посмертное донорство, то есть забор органов для трансплантации после смерти производится по умолчанию. Есть исключения. Презумпция согласия распространяется на совершеннолетних и дееспособных. На детей – не распространяется. Допустим, в больнице умер ребенок: трансплантация его органов возможна только с испрошенного согласия одного из родителей. Если ребенок – сирота и находился под опекой, пересадка запрещена.

В случае, когда у человека, например, есть сомнения, разрешат ли его близкие взять его органы после смерти для пересадки, он может при жизни распорядиться этим аспектом. Условия: возраст – 18 лет и старше и дееспособность .

Так вот, «совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально , выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации», говорится в части 6 статьи 47 ФЗ №323 . Эта информация (согласие или несогласие) вносится в медицинскую карту пациента.

Случается, что человек при жизни не успел изъявить свою волю относительно донорства, а его супруг или супруга категорически против. В этом случае они могут «заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки)» (часть 7 статьи 47). Таким же правом, в отсутствие супруга или супруги, будет обладать один из близких родственников - дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка. Если известно, что сам человек при жизни в установленном порядке отказался от трансплантации органов и тканей, либо свое несогласие изъявили его ближайшие родственники после его смерти, - донорство невозможно. В остальных случаях (то есть по умолчанию) органы могут быть изъяты после констатации смерти, а этот порядок определяет , с которой мы уже знакомы.

С 2013 года идет работа над поправками в закон о донорстве, главным образом они касаются регламентации волеизъявления человека о трансплантации органов. Например, обсуждается возможность появления отметки о согласии/несогласии на трансплантацию в водительских правах. И здесь тоже немало вопросов и этических коллизий: например, сможет ли человек неограниченное количество раз менять свое решение и как? Или – почему закон запрещает пересадку органа от человека, допустим, с ВИЧ-инфекцией реципиенту, также имеющему ВИЧ? Такие моменты еще предстоит решить.

Этика и медицина: кто же главный?

Медицинское право упирается во множество этических вопросов. Можно сказать, что врач лавирует между своим прямым долгом (спасти жизнь, облегчить страдания), пожеланиями пациента, которые могут быть обусловлены незнанием, депрессией, болью, одиночеством, и его родных, и – законом. Закон призван обеспечить защиту личной неприкосновенности человека, его права на уважительное отношение, на получение медицинской помощи и полное знание о своем здоровье, но многие ситуации немыслимо ограничить только буквой закона.

Так, например, врач должен рассказать все о состоянии здоровья ребенка младше 15 лет его родителям, ему самому - вроде бы не обязан. Но, как пишет в комментариях к российскому изданию Мария Дьякова, педиатрическая сестра выездной службы БМЧУ "Детский хоспис" (Москва), «дети имеют право знать, что с ними происходит. И они имеют право, чтобы с ними говорили честно, потому что у детей нет времени, и они проживают целую жизнь за свои короткие 5, 10, 15 лет» . Так рассказывать или нет?..

Этических коллизий очень много, дискуссии вокруг них продолжаются. Возможно, в законодательство со временем будут вноситься изменения. Но, кроме всего прочего, к таким ситуациям примешивается еще одно обстоятельство: медицина – это иногда и область чуда, непредсказуемого исхода, когда человек с самым плохим прогнозом вдруг идет на поправку.

Пока многие ситуации трудны как для медперсонала, так и для родственников. Но знание своих прав, и врачами, и пациентами, безусловно, облегчает решение многих этических вопросов.

Подготовила Валерия Михайлова

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Врач или фельдшер, решая вопрос о прекращении или отказе от проведения сердечно-легочной реанимации и констатации смерти больного, должен действовать в рамках закона. Главными юридическими документами при этом являются:

1. "Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан". Приняты 22.07.1993г. постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 5489-1.

Ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство.

Ст. 33. Отказ от медицинского вмешательства.

Ст. 46. Определение момента смерти: констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением утвержденным МЗ РФ.

2. Временная инструкция по констатации смерти. Приложение к приказу МЗ РФ от 10.08.93. №189.

3. Проект "Положения о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий". (Изложен в письме МЗ РФ)

Показания к прекращению и отказу от проведения сердечно-легочной реанимации, изложены в Положении МЗ РФ 1994 г.

Сердечно-легочная реанимация должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и по ходу реанимации должны выясняться обстоятельства и наличие показаний для сердечно-легочной реанимации и если реанимация не была показана, ее прекращают.

Сердечно-легочная реанимация не показана в следующих случаях:

Если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при таком заболевании;

У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни, обычно ктаким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимой с жизнью травмы и т.п.;

Если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 минут;

У больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от сердечно-легочной реанимации в медицинских документах.

Сердечно-легочная реанимация может быть прекращена непрофессионалами при отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации в течении 30 минут или по указанию специалистов.

При работе профессионалов сердечно-легочная реанимация может быть прекращена в следующих ситуациях:

Если по ходу сердечно-легочной реанимации выяснилось, что она больному не показана;

Если при использовании всех доступных методов сердечно-легочной реанимации не отмечено признаков эффективности в течении 30 минут;

Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.

Как длительно следует проводить реанимацию? В литературе описаны случаи успешного оживления организма после 3-8 часов непрерывного массажа сердца и искусственного дыхания. Дополнительно могут быть рекомендованы средства, подавляющие гиперметаболизм, вызванный гиперкатехо-ламинемией; антиоксиданты, предотвращающие деструкцию продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран; уменьшение внутри- и внеклеточного отека мозга и снижение внутричерепного давления. Следует предотвращать и подавлять судорожную активность, осуществлять фармакологическую деафферентацию мозга, создающую минимальные нагрузки на мозг.

П.Сафар (США) рекомендует применять в больших до­зах барбитураты (90-120 мг/кг) для уменьшения объемаповреждения мозга и степени неврологического дефицита, однако его выраженное гепатотоксическое действие существенно ограничивает его применение при терминальных состояниях.

Постреанимационная болезнь. Все сказанное выше делает очевидным, что оживленный организм находится в особом патологическом состоянии, которое предлагается называть постреанимационной болезнью и рассматривать как самостоятельную нозологическую форму.

Клинико-экспериментальными исследованиями установле­но, что восстановление работы сердца и дыхания, функций ЦНС в ближайшем постреанимационном периоде еще не гарантирует стабильность функционирования этих органов и систем в более поздние сроки после оживления. Довольно часто развиваются отсроченные нарушения функций вплоть до гибели организма. Анализ постреанимационных нарушений позволяет выделить две разновидности патологии оживлен­ного организма:

1. Патология, связанная с ошибками и несовершенством
самого реанимационного вмешательства: переломы ребер при
массаже сердца, что влияет на механику дыхания и может
привести к дыхательной недостаточности; инъекционные
повреждения проводниковой системы сердца, травмы трахеи и
гортани при интубации, баротравма легких в ходе ИВЛ при
чрезмерно высоком давлении; тромбоэмболические и сеп­тические осложнения при катетеризации сосудов;осложнения
при неправильном проведении гемотрансфузий; разрывы
печени.

2. Группа расстройств, не зависящих от компетенции и
мастерства реаниматолога, а являющихся вполне законо­мерными. Многие из таких нарушений формируются только в
постреанимационном периоде, а затем прогрессируют.

В постреанимационном периоде выявляются:

· нарушение системной и периферической гемодинамики,
нарушение гемостаза, грубые расстройства всех видов обмена
веществ;

· нарушение газообменной функции органов дыхания;

· недостаточность функций печени и почек;

· нарушение функций головного мозга (энцефалопатии).

Этот закономерно возникающий комплекс сложных изме­нений, часто склонный к прогрессированию, развивающийся во всех системах, органах и тканях, получил название постреанимационная болезнь. Этиологией постреанимационной болезни является сочетание глубоких ишемических изменений в органах и тканях с реанимационными и реоксигенационными повреждениями. Этиология постреанимационной болезни в известной мере ятрогенна, но не в традиционном понимании - как проявление неадекватных действий врача - а только в смысле связи с врачебным воздействием.

Патогенез постреанимационной болезни. Современные представления о патогенезе трудно пока представить во всех деталях. Ведущие патогенетические факторы постреанима­ционной болезни (гипоксия, гиперкатехоламинемия, реоксигенация, ацидоз, активация процессов ПОЛ, дефицит ОЦК, нарушение реологических свойств и всех видов обмена веществ, нарушение микроциркуляции и т.д.) принято анализировать в зависимости от сроков постреанимационного периода. Вы­деляют несколько периодов в течении постреанимационной болезни:

Iпериод - ранний постреанимационный период (в экспе­рименте он охватывает первые 6-8 часов; в клинике-10-12 часов). Он характеризуется быстрой динамикой восстановления функций жизненно важных органов и систем, но нестабильностью многих функций организма. В этот период восстанавливается работа сердца, возобновляется кровообращение, появляется дыхание, ЭЭГ; причем сердечный выброс вначале возрастает, а затем снижается, развивается гиповолемия, растет общее сопротив­ление периферических сосудов, нестабильность артериального давления.

Для этого периода характерны нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции в виде шунтирования кровотока, повышения вязкости крови, централизации кровообращения на фоне гипоперфузии периферических тканей. Нарастает гиперметаболизм и потребление кислорода жизненно важными органами. При этом даже временно усиливающийся объемный кровоток не способен удовлетворить их метабо­лические потребности, поэтому кислородная задолженность организма сохраняется, хотя оксигенация крови в легких в этот период еще не страдает.

Вследствие продолжающейся гипоксии возрастает на­копление недоокисленных продуктов обмена, что углубляет метаболический ацидоз, который далее переходит в дыхательный алкалоз. Кроме этих нарушений, отчетливо выявляется гиперферментемия (признак генерализованной мембране-деструкции, обусловленной чрезмерной активацией свободно-радикальных процессов), дисбаланс гормонов, гиперкатехо­ламинемия, эндотоксемия, выраженные нарушения в системе PACK(кровоточивость, микротромбоз), нарушение баланса воды и электролитов.

Смерть в этот период может наступить от повторных на­рушений кровообращения, повторной остановки сердца, коагулопатических кровотечений, отека легких и головного мозга. При соответствующем лечении и отсутствии необратимых нарушений в органах и тканях первый период переходит во второй.

IIпериод - период временной и относительной стабилизации основных функций организма и улучшения общего состояния больного. Он длится несколько часов. Больной приходит в соз­нание, его состояние улучшается независимо от прогноза. Отмечается временная стабилизация основных функций, о чем свидетельствует стабильный уровень артериального давления, возросший сердечный выброс, повышенная функция почек. Наблюдается улучшение регионарного кровообращения, одна­ко расстройства микроциркуляции полностью не ликвидиру­ются. Сохраняются метаболические нарушения (гипокалиемия,замедление фибринолиза, усиление липолиза, тенденция к
гиперкоагуляции), дефицит объема циркулирующей крови и распространенные нарушения КОС. При любом варианте (благоприятном или неблагоприятном) течения постреанима­ционного периодаIIпериод переходит вIII.

IIIпериод - стадия повторного ухудшения состояния. Он начинается с конца первых-начала вторых суток. К циркуляторной и анемической гипоксии присоединяется легочная (ды­хательная), которая во многом обусловлена нарастаниеммикротромбоза легочныхсосудов за счет нарушения агре­гатного состояния крови и вымывания микротромбов и жировых эмболов из большого круга кровообращения и 3-4 кратного нарастания шунтирования в малом круге крово­обращения, что приводит к резкому снижению парциального давления кислорода в артериальной крови. Клинически это
проявляется одышкой. Отмечается стойкая и прогрессирующая артериальная гипоксемия. Появляются рентгено­логические признаки "шокового" легкого, нарастает легочная гипертензия вследствие повышенного образования тромбоксана. Наблюдается повторное развитие гиповолемии, ухудшение периферического кровообращения, олигурия, метаболический ацидоз, нарастание катаболических процессов, развитие выраженной гиперкоагуляции и замедление фибринолиза. Критической выраженности достигают повреждения паренхиматозных органов. Однако у многих больных обратимость указанных изменений еще возможна (при благоприятном течении восстановительного периода). При неблагоприятном течении постреанимационного периода в эту стадию формируются различные осложнения - шоковая почка, шоковые легкие, которые становятся главной причиной летальности в эти сроки после оживления.

IVпериод - стадия завершения (2-3 суток после оживления). В этот период возможно как улучшение состояния с после­дующим выздоровлением, так и углубление функционально-метаболических расстройств и структурных нарушений, возникших вIIIпериод. Появляются гнойно-септические осложнения на фоне иммунодепрессии, повторно нарастают нарушения периферического кровообращения, снижается кислородная емкость крови за счет углубляющейся анемии, усиливается выведение калия с мочой (следствие гипоксического повреждения клеток). Обычно развивается полная несостоятельность самостоятельного дыхания, возникает или углубляется коматозное состояние.

В случае благоприятного течения восстановительного периода последствия перенесенного терминального состояния могут отмечаться еще длительное время (аутоиммунное повреждение головного мозга, энцефалопатия и т.п.), поэтому больной должен в течение года и более находиться под наблюдением врача.

Реаниматологи должны помнить о том, что на исход реани­мации существенное влияние оказывает уровень перфузии в период реанимации. Чрезмерно высокий уровень арте­риального давления приводит к усиленной транссудации, экстравазации жидкости, что грозит возможностью развития отека головного мозга и легких. Слишком низкий уровень

артериального давления (ниже 100 мм рт.ст.) задерживает динамику восстановления и нормализации метаболических процессов.

Следует длительное время поддерживать ИВЛ, так как в раннем периоде оживления много энергии уходит на работу дыхательных мышц. После восстановления кровообращения рекомендуется проводить рН-нормализующую терапию (гидрокарбонат натрия), использовать антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови, что подтверждено экспериментальными исследованиями.

Для уменьшения повреждения головного мозга гипоксией, ишемией, реоксигенацией и ацидозом используется краниоцеребральная гипотермия (снижение температуры до 30-32 °С в наружном слуховом проходе), которую прекращают после появления признаков стойкой положительной неврологичес­кой и электроэнцефалографической динамики (но не менее 2-3 суток).

Во время реанимации и в комплексной интенсивной терапии в постреанимационном периоде используют глюкокортикоиды, антигипоксанты, антиоксиданты,блокаторы бета-рецепторов, антагонисты ионов кальция, средства детоксикационной терапии (плазмаферез, обменное переливание крови и др.), ксеноселезенку.

Первостепенной задачей используемых средств (как и реанимационных пособий) является защита нейронов коры головного мозга от действия патогенных факторов, способных углублять постреанимационные его повреждения. Мозг является органом сознания, мышления, адаптации организма и поэтому гибель мозга или его отделов ведет к уничтожению личности, к психоневрологической инвалидизации, к невозможности независимого существования. Центральная нервная система координирует деятельность всех внутренних органов и систем, поэтому ее нарушение влечет за собой грубые расстройства со стороны всех систем жизнеобеспечения. Постреанимационные повреждения мозга зависят от:

· гипоксии, действующей при умирании и после оживления;

· группы постреанимационных внутримозговых патоге­
нетических факторов (феномен невосстановленного кровотока);

· группы постреанимационных внемозговых факторов,
связанных с первичными гипоксическими изменениями вовнутренних органах: воздействие продуктов активации свободно-радикальных процессов, эндотоксинов и др.

Особую значимость в работе реаниматолога приобретает прогнозирование результатов реанимационного вмешательства. Оказалось, что восстановление дыхания и сердца может произойти и в тех случаях, когда мозг будет практически мертв и врач будет иметь дело в данном случае с трупом. Проблема необходимости продолжения реанимации и прогнозирование исхода предусматривает решение целого комплекса медицинских, этических, правовых и экономических вопросов. Например, стоимость поддержания жизни одного больного с полной декортикацией оценивается в 25-30 тысяч долларов в год (по данным США)

Если у больного поврежден головной мозг, то врач должен ответить на вопрос, насколько это повреждение совместимо с жизнью. Если череп не поврежден, прогноз определяется длительностью клинической смерти: 4 мин - прогноз относительно благоприятный; 5-10 мин - сомнительный; 20-22 -крайне сомнительный; более 22 мин - абсолютно безнадежен, если человек в момент остановки сердца находился в условиях нормотермии.

Когда длительность остановки кровообращения и тяжесть предшествующей ишемии неизвестны, то прогнозируют по динамике восстановления функций мозга: обращают внимание на время восстановления самостоятельного дыхания, стволовых рефлексов, время скрытого восстановления ЭЭГ, время появления непрерывной электрической активности, время выхода из комы и др. Например, кома в течение часа при отсутствии стволовых и двигательных реакций на болевое раздражение является свидетельством неизбежной гибели или тяжелой необратимой неврологической недостаточности.

Обычно функции мозга при благоприятном течении постреанимационного периода восстанавливаются в пределах первых 20 мин, если в пределах 50 мин - отмечается лишь частичное неврологическое восстановление. Устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ в течение более 3 час после оживления делает прогноз в отношении ЦНС безнадежным. В случае применения некоторых медикаментов (ГОМК, барбитураты) этот показатель (время восстановления ЭЭГ) увеличивает прогностическую ценность.

Оценивая прогноз полноты восстановления функций моз­га, следует предвидеть возможность двух неблагоприятных ситуаций:

1. Стойкая декортикация при сохранении вегетативныхфункций - дыхание и сердцебиения поддерживаются функциони­рованием подкорково-стволовых или только стволовых структурмозга.

2. Смерть мозга (тотальная его гибель) вследствие пов­реждения всех его уровней.

В первом случае несмотря на необратимые повреждения высших отделов мозга больной является живым существом со всеми вытекающими отсюда последствиями, которые касаются его прав и обязанностей, отношения к нему лечащих врачей. Считать таких людей умершими нельзя и меры по поддержанию их жизни должны продолжаться достаточно долго.

Во втором случае реанимационными мероприятиями поддерживается только видимость жизни. На самом деле человек находится в состоянии необратимой мозговой смерти, так как мозг мертв и всякое лечение теряет смысл. Смерть мозга несомненна при:

· полном отсутствии его спонтанной и вызваннойэлектрической активности,

· полном отсутствии сознания и самостоятельного дыхания,

· исчезновении или невосстановлении всех рефлексов,

· атонии мышц,

· неспособности к терморегуляции.

Если эти признаки удерживаются в течение 12-24 часов, то смерть мозга можно считать установленной и тогда реани­мационные мероприятия могут быть прекращены. Указанные критерии правомерны при наличии трех условий: нет отравления; не применялся наркоз и гипотермия; не было тяжелых первичных метаболических расстройств.

Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий сопряжен с решением не только морально-этических, но и правовых моментов. Кто и как может решать вопрос о пре­кращении реанимации, о возможности изъятия и использования органов таких людей в целях трансплантации?

Решение о наступлении смерти (ее форме) принимается специальной комиссией врачей, в состав которой должны обяза­тельно входить невропатолог, токсиколог и специалист по ЭЭГ (нейрофизиолог) и не должен входить врач-трансплантолог.

В нашей стране также принята официальная инструкция о смерти мозга. Однако, вопросы изъятия органов для транс­плантации оговариваются в другом документе - Инструкции о разрешении на изъятие органов для пересадки, принятой МЗ СССР в 1986 году.

Основатель реаниматологии академик РАМН ВА.Неговский считает, что "отношение к больным, у которых в результате перенесенной остановки сердца и оживления развилась не смерть головного мозга, а декортикация, превратившая их в тяжелых неизлечимых инвалидов, должно характеризоваться предельной гуманностью. Эта гуманность должна определяться не только сочувствием к страданиям их самих и их близких, но ясным сознанием того, чтово многих случаях их состояние является результатом врачебного неумения или несовершенства наших современных знаний".

Константин Точилин: Это программа "Де-факто". И сегодня наш гость – Ольга Германенко, руководитель ассоциации "Семья СМА". СМА, кстати, что означает?

Ольга Германенко: СМА – это аббревиатура, которая обозначает диагноз спинально-мышечной атрофии. Соответственно, наша организация работает с пациентами с этим заболеванием.

К.Т.: И говорить будем о теме сложной, крайне деликатной, которая вроде бы, с одной стороны, касается не всех, а, с другой стороны, может коснуться каждого. Дело в том, что в Минздраве весной должно пройти закрытое заседание с участием организаторов здравоохранения и врачей-реаниматологов. И главный вопрос, который хотят обсудить – имеют ли право неизлечимые больные или их родственники отказаться от реанимации, которая только продлевает страдания пациентов, а лечением не является? Сейчас такой отказ приравнен законодательно к эвтаназии и запрещен. Давайте попытаемся разобраться, почему, как говорят, достойная смерть в России незаконна.

О.Г.: Мне бы хотелось сначала начать с того, что выйти за пределы этой темы эвтаназии, потому что право на достойную смерть и право на отказ от реанимации сложно назвать эвтаназией.

К.Т.: Давайте как раз разницу попробуем определить.

О.Г.: Давайте попробуем. Эвтаназия – это что? Это искусственное прекращение жизни, как правило, по просьбе пациента. Какими-то методами врач осуществляет. Что касается отказа от реанимации, то, что здесь является эвтаназией, остается вопросом открытым. Хотя если мы обратимся к 45 статье нашего федерального закона 333 об охране здоровья, то мы увидим там определение эвтаназии, которое включает, в том числе, и определение пассивной формы эвтаназии, которая говорит о том, что неоказание помощи, в том числе и по искусственному поддержанию жизни, в нашей стране признано пассивной эвтаназией. Вот эта трактовка дает очень много сложностей и проблем. Потому что за разговорами об эвтаназии, о пассивной, непассивной, за этими какими-то разговорами мы забываем о первичном праве пациента на оказание или на отказ от медицинских вмешательств, который также закреплен в 323 законе.

К.Т.: О праве на получение помощи мы знаем. Но я, честно говоря, впервые слышу о праве на отказ. Это же есть?

О.Г.: Да. Оно закреплено в 323 законе, 19 статье. Если мы посмотрим, когда мы попадаем в лечебное учреждение или наши дети попадают в лечебное учреждение (я больше с детьми работаю, поэтому, наверное, буду про них), то всегда, прежде чем с нами что-то начинают делать, мы подписываем разрешение, согласие на медицинское вмешательство. Точно так же мы можем его не подписать или отказаться. Но, опять же, чтобы мы могли отказаться и вообще принять решение о том, хотим мы определенного объема медицинских вмешательств или нет, мы должны быть осведомлены о том, что будет и как. Вот с этим у нас проблема. Мне кажется, что эти разговоры о праве на отказ или медицинское вмешательство очень тесно связаны именно с полным информированием пациента о том, что его ждет, о том, что это за болезнь, к чему она ведет, какие есть перспективы, прогнозы, какие методы лечения, или, если их нет, то что его дальше будет ожидать. И тут уже, обладая только этой информацией, пациент или его представители, казалось бы, могут принимать решения.

К.Т.: Я так понимаю, что есть тонкость в законе. Я попробую ее процитировать, что в одной статье сказано, что врачи могут не проводить реанимационные мероприятия, если клиническая смерть является следствием заведомо неизлечимых болезней, но не объясняется, что это такое и при каких болезнях. При этом есть другая статья, которая предусматривает даже тюремный срок за неоказание помощи. И такие дела тоже были. Поэтому когда перед врачом стоит дилемма "реанимировать или нет", естественно, он, наверное, выбирает в пользу реанимации.

О.Г.: Конечно, когда перед врачом стоит дилемма, я извиняюсь за, наверное, такой буквализм – реанимировать или сесть, то, конечно, любой здравомыслящий человек и за себя тоже подумает.

Но, смотрите, у нас есть сейчас то, что процитировали.

Но нет никаких критериев, какое заболевание является неизлечимым. Диабет тоже неизлечим. У нас много неизлечимых заболеваний. Непонятно, что является им. Нет перечня этих заболеваний, нет определенных четких критериев и показаний, когда помощь может оказываться, когда не может оказываться. Но не это, мне кажется, даже самое главное. То есть даже когда мы говорим сейчас про законы, про то, что можно, не можно, мы всегда говорим, как правильно и неправильно. И мы пытаемся судить, что правильно. Ок, у нас человек с неизлечимым заболеванием, с тем же СМА, например, ребенок в тяжелой форме, заболевание подходит к своему завершающему концу, он по факту находится в терминальной стадии, так же как для онкологических больных, находящихся в терминальной стадии, прекращается радикальное лечение. В случае со СМА такого лечения вообще нет.

И здесь, когда мы начинаем говорить, что для этого ребенка или вообще для любого пациента с неизлечимым терминальным состоянием будет правильно или неправильно – отказ от реанимации или не отказ. На самом деле нет правильного и неправильного. Мне кажется, что эту проблему следует в первую очередь рассматривать именно не со стороны "правильное решение - неправильное". Все решения правильные. Но мы должны дать базовое право человеку на выбор, на принятие решения по отношению к ситуации конца жизни.

К.Т.: Но тут же есть сложность. Ведь не все пациенты и не все родственники пациентов – профессиональные врачи. Для того, чтобы реализовать это право, нужно обладать некоторыми компетенциями, мне кажется. Нет?

О.Г.: В какой-то мере – да. Но, опять же, то, с чего мы начали: мы начали с того, что пациент должен быть проинформирован тем, что у нас сейчас есть сложности объективно. Когда пациенту дается диагноз, и он уходит, не понимая. Почитайте в интернете. У нас, когда родители детей получают диагноз СМА, самое частое, что они слышат – неизлечимо, доживет до 2 лет, может быть. Почитайте, что это такое, в интернете. Тяжелые разговоры. Никто не умеет и не может, и, может быть, даже не хочет проводить эти тяжелые разговоры, не объясняют, что, зачем, почему. В частности, мы в нашей ассоциации вынужденно взяли на себя такую обязанность – разъяснять пациентам, что их дальше ждет. У нас масса обращений именно потому, что "нам поставили диагноз СМА, мы прочитали, мы в шоке, мы не знаем, что нам дальше делать, нам никто не объясняет, у нас нет помощи". Мне кажется, что с грамотным информированием о том, что дальше поэтапно будет происходить с ребенком, на каком этапе какая помощь ему хотя бы может понадобиться, и то же самое касается ситуации в конце жизни, когда происходит уже что-то, что указывает на терминальную стадию болезни, информирование, рассказывание о том, что можно, что нельзя, что еще может быть сделано, даст и родителю как законному представителю пациента, или самому пациенту, если он в соответствующем возрасте, принять осознанное и правильное решение. А если мы вспомним, есть такая Венецианская декларация 1983 года о терминальном состоянии. Я думаю, что врачи хорошо с ней знакомы. Там как раз сказано о том, что врач должен информировать пациента, и в случае, если это терминальное состояние, то он обязан оказать помощь, но в интересах пациента. И дальше следует разъяснение, что же это такое. То есть на основе полностью переданной информации о том, что может быть сделано, что не может быть, о том, что сейчас с ним происходит… Пациент либо представитель обдумывает, принимает свое решение, озвучивает его врачу, и далее врач в соответствии с ним поступает: либо он продолжает мероприятие в том числе и по искусственному поддержанию жизни, либо, если пациент против, врач не перестает им заниматься, он не говорит "все, ок, ты не хочешь больше получить никакой помощи, ты отказался, пока" – он продолжает с ним работать, но немного по-другому. При отказе от жестких мер, в частности, реанимационных мер, пациент все равно продолжает получать помощь. Он продолжает получать эту помощь немножко по-другому: получает и паллиативную помощь, и, в частности, облегчение симптомов, если речь связана о ситуации с дыхательным…

К.Т.: Вы знаете, я думаю, нас сейчас смотрят наши телезрители. И я думаю, что у них возникает вопрос, что вроде бы у государства здесь гуманная вполне позиция: хочет спасать всех до последнего, просят они этого или не просят. В чем тут проблема? Или это просто декларация желания и, может быть, недостаток возможностей?

О.Г.: Я бы немножко по-другому вопрос поставила. Мы всегда, когда говорим о спасении, мы сейчас сказали такое слово - "спасение", продлевать жизнь до конца, хочет он этого или не хочет. Кто в системе оказания медицинской помощи оказывается первичным – пациент или тот, кто что-то с ним делает? Здесь у нас есть небольшая сложность. Когда мы приходим к врачу, то, на мой личный взгляд, главным здесь является пациент, его желания, его стремления, его позиция. И врач является помогающим специалистом, по своей сути врач помогает пациенту либо излечиться из болезни, либо в случае, если это невозможно, облегчить течение этого заболевания настолько, насколько это возможно. И когда мы приходим к врачу в ситуации, когда сделать, по большому счету, ничего нельзя, болезнь протекает естественным путем, она так или иначе приведет к смерти. Мы должны помнить всегда о том, что мы смертны, мы когда-то умрем. И если врач ничего не может сделать, и пациент знает об этом, и он знает, какие есть варианты, и у него есть осознанное четкое решение относительно того, что он хочет дальше, то, наверное, тот, кто ему помогает, должен принимать это во внимание в первую очередь. То есть это право пациента на выбор тактики лечения, которое в том же 323 законе закреплено.

К.Т.: Мы немножечко коснулись мирового опыта. Вы говорили про Венецианскую конвенцию. Вообще в мире как с этой проблемой поступают? Какие существуют практики?

О.Г.: Мы общаемся с американскими и итальянскими коллегами. И это все в контексте паллиативной помощи и конкретно спинально-мышечной атрофии. Мы консультировались, естественно, с врачами, которые оказывают помощь там. И там это происходит таким образом. Давайте, наверное, я немножечко сделаю небольшое отступление и расскажу вообще, что это за болезнь и к чему она приводит, потому что мы не говорим сейчас про всех пациентов, наверное, а про определенную группу. Спинально-мышечная атрофия – прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, которое постепенно приводит к атрофии мышц. То есть человек полностью становится обездвиженным, и затем начинаются процессы, которые затрагивают функции глотания, то есть он прекращает самостоятельно кушать. И могут затрагиваться органы дыхания, то есть человек перестает самостоятельно дышать. Это естественное течение болезни. И когда человек перестает дышать, здесь у нас как раз стоит этот вопрос об искусственном продлении этой жизни в том его виде, в котором оно уже есть, или его не прекращении, а оставлении в естественной форме протекания заболевания.

И среди этой группы заболеваний (спинально-мышечной атрофии) обычно выделяется три формы. Первая форма затрагивает маленьких детей в возрасте до 6 месяцев. Они умирают очень быстро, потому что заболевание очень быстро прогрессирует. К 6-8 месяцам они оказываются на реанимационной койке, подключенные к аппарату ИВЛ в лучшем случае, и уже живут таким образом. Но какая это жизнь? Это ребенок, который не двигается, не может говорить, он лежит, не может пошевелить даже пальцем, как правило. Ну, может быть, пальцем немного вот так. И на ИВЛ он может быть недолго, может быть долго. Мы никогда не знаем. Мы говорим про ту группу, которая с наиболее быстро прогрессирующим, когда говорим про СМА. Какое решение встает перед родителями?

К.Т.: ИВЛ – это искусственная вентиляция легких.

О.Г.: Да. Когда ребенок перестает сам дышать, сейчас у нас в России практика такова, что ребенок поступает в экстренном порядке в отделение интенсивной терапии, его, не спрашивая родителей, по умолчанию реанимируют, подключают к аппарату. И шансов снять ребенка с этого аппарата, восстановить утраченную функцию по большому счету нет. То есть он навсегда подключен к аппарату искусственной вентиляции, всегда привязан к этой машине. И то качество жизни, которое в нем остается, оказывается достаточно низким. Да, можно много всего веселого и здоровского, и продолжать хорошо жить и на ИВЛ. Но это очень сильно зависит не только от качества оказания медицинской помощи – от состояния семьи, вообще от очень многих факторов.

И российская практика сейчас такова, что когда эти дети оказываются в отделении реанимации, они в отделении реанимации получают необходимую помощь в виде медицинского наблюдения и все. Мы знаем, что у нас с доступом реанимации сейчас происходит в стране. Это тоже горячая тема, широко обсуждаемая. Я думаю, что даже нет смысла об этом говорить. То есть доступ не круглосуточный. Он иногда вообще не осуществляется. И очень часто, особенно в регионах, это проблема. И мы стоим перед таким выбором: оставить ребенка в реанимации на аппарате ИВЛ, но продлить ему жизнь, и какова она будет, когда он не видит маму или видит ее очень маленькое время, он лишается очень большой части своей жизни, находясь там. Или родители ищут 1.5 млн на то, чтобы купить аппарат ИВЛ, потому что государство на данный момент не обеспечивает детей этим аппаратом.

К.Т.: А сколько государство готово держать такого ребенка…

О.Г.: Сколько угодно.

К.Т.: Сколько угодно?

О.Г.: Пока он жив. У нас есть случаи, когда дети 2-3 года, до тех пор пока родители собирают эти 1.5 млн, чтобы купить эту аппаратуру, жили в реанимации.

К.Т.: То есть врачи по идее не имеют права отказать?

О.Г.: В нахождении?

К.Т.: Да.

О.Г.: Нет. Мы вспомним стоимость реанимационной койки. Но это не предмет, наверное, нашего сегодняшнего разговора. Как это происходит в Европе, как это происходит в США? Когда с родителями обсуждается диагноз, когда с родителями обсуждаются дальнейшие перспективы, особенно в таких сложных случаях, то их информируют о том, что дальше будет происходить с ребенком. И когда наступает тот самый момент, во-первых, это, как правило, не экстренное, а плановое обращение, родитель на основе информации заранее принимает решение о том, что он дальше будет делать, видит ли он такую жизнь для своего ребенка дальше или не видит. Насколько это качество жизни соответствует ожидаемому, желаемому.

К.Т.: То есть решают родители на основании той информации, которую они получают от врачей.

О.Г.: Да. То есть это объективная информация, полученная от компетентного медицинского персонала.

К.Т.: Риск врачебной ошибки существует или нет?

О.Г.: В этом случае со СМА, если мы говорим конкретно об этой патологии, то риска врачебной ошибки я бы сказала, что нет. Почему? Потому что заболевание…

К.Т.: А если мы говорим про другие тяжелые заболевания?

О.Г.: Смотря какие. Я бы тут говорила – смотря какие. Но, опять же, право принимать решения в отношении своей жизни или жизни своего ребенка – мне кажется, что все-таки оно базовое. Право принять решение относительно того, что ты сам в отношении себя или своего близкого, если ты являешься его представителем, хочешь. И это право… без разницы, какой у тебя диагноз. Я здоровый человек, но я бы не хотела оказаться в отделении реанимации с поврежденным мозгом, например, на аппарате искусственной вентиляции без надежды на восстановление. Я бы хотела принять решение…

К.Т.: А откуда вы знаете, есть надежда или нет?

О.Г.: Я думаю, что это вопрос лучше задавать медикам, но есть определенный критерий, когда можно понять, насколько повреждение серьезно. Собственно, я сама мама такого ребенка. Мой ребенок сейчас дома находится на аппарате искусственной вентиляции. Помимо СМА, которая не затрагивает головной мозг, при экстренной такой гипоксической ситуации, попадании в реанимацию с остановкой сердца, с остановкой дыхания при невозможности… у нас была длительная реанимация, ребенок получил дополнительно повреждение головного мозга. Я рада, что она жива. Но это не то качество жизни, которое я бы, например, хотела своему ребенку и многие другие родители. И с учетом того, что мы не имели возможности принять решение, потому что мы не знали, что будет дальше. И многие родители с этим сталкиваются.

К.Т.: У вас не было информации.

О.Г.: У меня была информация о заболевании. Но я никогда не знала, что могут быть еще дополнительные проблемы.

К.Т.: И дополнительные решения.

О.Г.: И дополнительные решения всегда, да.

К.Т.: Как вы считаете, наверное, вся эта ситуация должна быть каким-то образом прописана в законах. Наверное, нужны какие-то изменения в закон о здравоохранении. Как правильно этот закон написать, чтобы мы не ударились из одной крайности в другую? Сейчас реанимировать, несмотря ни на что, иначе посадят – у нас не возникнет ситуации, что тогда просто вообще никого не будут реанимировать ни при каких обстоятельствах, и тоже мало не покажется?

О.Г.: Вообще это сложный вопрос.

К.Т.: У нас страна такая. Потому что одно дело, когда мы с вами это все обсуждаем в теоретических и в какой-то степени идеальных условиях, как бы это должно было бы работать. А потом мы прекрасно понимаем, что из себя представляет наше здравоохранение, что из себя представляют наши больницы, что из себя представляют врачи. Все разные – и больницы, и врачи, и от региона к региону, и от района к району в городе, и просто от одного лечебного учреждения к другому. Как тут не перейти какую-то грань, которая может оказаться очень опасной?

О.Г.: Это наше самое большое опасение, что такая ситуация может стать реальностью. Почему? Потому что многие родители, которые с нами общаются и к нам обращаются, они сталкивались уже с такой ситуацией, когда настояния "Ну вы же знаете, что будет с вашим ребенком. Зачем? Давайте мы его отпустим". И это рождает обратную реакцию. "Как это? Это мой ребенок. Как мы его…".

К.Т.: А у врача единственный аппарат искусственного дыхания на всю больницу. Ему он нужен, чтобы, может быть, кого-то вылечить.

О.Г.: Например. Но мы никогда не можем говорить о том, что кто-то более достоин в спасении, а кто-то менее. Потому что когда речь идет о человеческой жизни, мы не можем руководствоваться какими-то критериями – этот здоровый, этот больной.

К.Т.: Вы хотите сказать, что сейчас уже, несмотря на то, что официальная позиция "реанимируем, реанимируем, реанимируем" – врачи предлагают такой выход?

О.Г.: Есть такие ситуации.

К.Т.: Они нарушают при этом закон, или нет?

О.Г.: Я не юрист. Я не могу давать оценку действий врача.

К.Т.: Не юридическую оценку, а эмоциональную. Они правы или нет? И мы не понимаем, что ими руководит. Ими руководит желание действительно оказать, как им кажется, помощь и этому несчастному ребенку, и еще более несчастным родителям, или ему хочется палаты освободить побыстрее. Как тут понять?

О.Г.: Мне кажется, не нужно понимать. Нужно смотреть, как ведется разговор. Смотрите, мы начали с информированности. Я все время возвращаюсь к этому. Потому что именно в этом кроется… Мы не можем говорить "правильно не реанимировать или правильно реанимировать". Это не лежит в области такой оценки – правильно и неправильно. Речь идет о некой ситуации, когда тебе дают, предоставляют возможность, право выбора такого решения. И в той, и в иной ситуации права выбора нет. В первой ситуации реанимировать, нам говорят "я врач, моя задача – идти до конца, я не могу себе позволить другого" или "я боюсь сесть, я не хочу садиться". Во второй ситуации нам говорят примерно следующее: "Твой ребенок очень сильно болен. Зачем его спасать? Я могу помочь другим". И та, и другая ситуация об одном: о том, что за человека, за родителя, за пациента принимается решение кем-то другим. То есть мне кажется, что вообще в принципе разговор о принятии решения, об отказе от реанимации в том числе нужно переводить из области разговора об этом…

К.Т.: Я понимаю, что решения должны принимать все-таки близкие.

О.Г.: Решение должен принимать пациент или его представители.

К.Т.: Но я еще раз все равно пытаюсь понять. Мы не можем, не будучи врачами, принимать решения. Мы все равно принимаем решения, основываясь на том, что нам скажут врачи. Насколько мы готовы доверять врачу? Насколько те советы, которые дает врач… Все равно он дает какие-то советы. Чем они мотивированы – мы не знаем. Или это нужно тогда создавать какой-то консилиум, обходить нескольких врачей. Как тут быть, чтоб быть уверенным, что реально нет другого выхода, а не просто нужно койку освободить в реанимации? Вот, что меня пугает.

О.Г.: Мне кажется, что эта проблема могла бы быть снята предложением не одного какого-то варианта, а двух. Опять же, у меня нет готового решения, я не могу сказать, что все врачи чудесные, замечательные и говорят только правду.

К.Т.: Но и мы не можем сказать, что они чудовища.

О.Г.: Потому что они реально помогают.

К.Т.: Все разные люди, все разные.

О.Г.: Да. Поэтому предоставление информации обо всем процессе…

К.Т.: Но мы не можем его оценить достоверно.

О.Г.: Почему мы не можем оценить? Почему мы думаем, что родители пациентов или сами пациенты недостаточно развиты, недостаточно у них понимания?

К.Т.: Есть специальные знания. Недаром их 7 лет учат…

О.Г.: С ними можно говорить на простом языке. Смотрите, когда нам сообщают о том, что у ребенка спинальная мышечная атрофия, нам не надо рассказывать о том, что у него повреждение мотонейронов спинного мозга, рассказывать про разные гены, которые за это отвечают. Это все родителям не нужно. То есть, может быть, нужно, если он очень хочет разобраться. Но ему достаточно сказать о том, что не вырабатывается белок, который отвечает за то-то, то-то. В результате этого будет происходить так-то. Он сначала будет терять моторные навыки, потом у него может возникнуть проблема с дыханием. И тогда что мы сможем сделать? Вот это самое важное. Что мы сможем сделать в этой ситуации? Мы можем заранее посмотреть, подключить к аппарату ИВЛ, делать определенную терапии. Либо когда мы видим, что болезнь неминуемо приводит к концу, а тело ребенка больше не может выполнять свои функции, здесь что мы сможем сделать? Мы сможем либо подключить его к аппарату ИВЛ и он будет жить дальше, либо мы можем пойти по классическому пути паллиативной помощи. Мы можем снять симптоматику, которая облегчит страдания ребенка на терминальном этапе.

К.Т.: А как быть с такой штукой, как надежда?

О.Г.: Надежда на что?

К.Т.: Надежда на то, что через неделю объявят о том, что изобретено лекарство, например.

О.Г.: Не объявят.

К.Т.: А вдруг объявят?

О.Г.: Мы не можем никогда отказываться от надежды, конечно. Но нужно очень хорошо понимать, что происходит в мире конкретно с той патологией, которая есть. То есть в зависимости… Конечно, мы не будем предлагать человеку с диабетом не давать инсулин, потому что он есть. Но если лекарства нет и в ближайшие несколько лет оно не появится, и мы знаем, что этот ребенок, допустим, не доживет. Мы вообще не туда зашли с вами в разговоре. Точно скажу. Абсолютно. Надежды на чудо мы не можем никогда отметать. Но есть объективные факты. Есть объективные какие-то данные, к которым мы можем апеллировать. Если мы знаем, что оно не появится, что заболевание неизбежно приведет к определенным итогам, то тут мы уже должны позаботиться, мне кажется, не о том, что когда-то что-то появится, а о том, чтобы этот пациент не просто жил, мы не говорим просто "жил – не жил", "умер или жив". Мы должны говорить о том, какое качество жизни у этого пациента, как он сейчас живет. То есть, как мы говорим, надеяться на лучшее, но готовиться к худшему. Потому что мы знаем, что будет, но надеемся мы все равно на лучшее, и делаем сейчас что-то, для того чтобы сохранить качество жизни пациента, чтобы его жизнь была максимально насыщена, наполнена, чтобы она приносила радость и семье, и самому ребенку или взрослому пациенту. Мы всегда забываем, когда говорим о жизни и смерти, про качество жизни и про качество смерти. А это оба важные понятия. То есть достойная смерть не менее важна, чем достойная качественная жизнь.

К.Т.: Спасибо. На этом время наше истекает. К вопросу о качеству смерти. Действительно, это, оказывается, целое понятие. Существуют даже рейтинги. Россия оказалась 48-й из 80 стран в рейтинге качества смерти – создания условий хорошей жизни до самого конца. Для России показатель 37.2 из 100 возможных. У лидера рейтинга, Великобритании, почти 94. Но все же давайте надеяться на лучшее и верить в чудо. Это была программа "Де-факто". Счастливо. Увидимся.

Нет, это не так. В России действует запрет на эвтаназию, однако пациент или его опекун имеют право отказаться от проведения реанимационных мероприятий.

Под эвтаназией понимается просьба пациента ускорить его смерть каким-либо средством, действием или бездействием. Врач не может следовать таким просьбам под угрозой обвинения в убийстве, но пациент может отказаться от медицинского вмешательства.

Полина Габай: “ Отказываясь от вмешательства в экстренной или неотложной форме, пациент совершенно законно реализует свое конституционное право на неприкосновенность личности и на достоинство личности.

Целью отказа не является приближение смерти, это может быть любой мотив, например, религиозные соображения, нежелание рисковать, испытывать боль и другое”.

2. Может ли врач спасать мою жизнь против моей воли?

Нет, не может. Судебная практика подтверждает, что пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства, даже если оно необходимо ему для спасения его жизни. Суды также подтверждают, что врач не имеет права “спасать” пациента против его воли. Такая же практика сложилась и в международных судах.

Полина Габай: “<…> мы смогли сделать такой вывод - суицид хоть и запрещен, но не наказуем. Медицинское вмешательство, которое не проводится против воли, не является эвтаназией, так как со стороны пациента не было просьбы приблизить смерть”.

Сергей Анашкевич
aquatek-filips.livejournal.com/

3. Какое решение примет врач, если пациент за медицинскую помощь, а его опекун — против?

Часто мнение пациента и его законного представителя не совпадает. Например, пациент отказывается от помощи, а его представитель согласен или наоборот. Лучшим решением проблемы может стать консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога.

Полина Габай: “ Одним из вопросов консилиума должно являться установление способности понимать свои действия на фоне наличия тех или иных заболеваний или состояний. Желательно, чтобы консилиум был с участием психиатра, невролога или медицинского психолога.

Хочу сделать акцент на том, что это ни коем случае не психиатрическое освидетельствование, вопрос не идет об установлении психических расстройств и нуждаемости пациента в психиатрической помощи. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики дальнейшего медицинского обследования и лечения”.

4. Могут ли врачи прекратить реанимацию?

Да, могут. В законе есть 3 основания для прекращения реанимационных действий:

• неэффективность реанимации в течение 30 минут,
• отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимации,
• констатация смерти человека на основании смерти головного мозга.

Полина Габай : “ То есть по факту существуют основания для неоказания пациенту медицинской помощи, которое неминуемо повлечет за собой смерть пациента, однако это не является эвтаназией, запрещенной законом”.

5. Что будет, если родители ребенка решат отказаться от медицинской помощи?

Родители ребенка могут нести ответственность за отказ от медицинской помощи, а представители больницы имеют право обратиться в суд для защиты его интересов. Такие дела рассматриваются судами в рамках упрощенного судопроизводства в срок до 5 дней и приводятся к немедленному исполнению. Обычно суды разрешают врачам проводить все медицинские вмешательства ребенку без согласия их законных представителей.

Пока суд не примет такое решение, врачи не имеют права оказывать помощь пациенту.

Полина Габай : “Поэтому в таком случае надо обязательно оформить соответствующий отказ от медицинского вмешательства с указанием конечно же последствий такого отказа. Дополнительно можно пригрозить родителям вызвать или действительно вызвать полицию или органы опеки и попечительства, иногда это помогает”.

Станислав Двоеглазов
zizis.livejournal.com

6. Могут ли родители отказаться от реанимации ребенка, который родился глубоко недоношенным?

Это сложная правовая и этическая проблема. Если родители приняли такое решение, врач не имеет права оказывать помощь новорожденному.

Полина Габай : “<…> если уже все так далеко зашло, то надо брать письменный отказ с предупреждением об уголовной ответственности. А еще лучше помимо этого вызывать в медицинскую организацию представителей органов опеки, а также полицию. Хотя последние и не правомочны без решения суда принять по делу иное решение, но они смогут зафиксировать сам факт такого отказа, равно как и того, что медицинские работники пояснили, что отказ приведет к смерти ребенка.

В случае смерти ребёнка родители, пытаясь избежать уголовной ответственности, могут заявить, что отказ от медицинского вмешательства был подписан под давлением медицинских работников и т.д. Присутствие свидетелей из компетентных органов позволит нивелировать подобные риски”.

7. Кого послушается врач, если мать за реанимацию, а отец против?

По закону и мать, и отец могут дать согласие или отказаться от медицинской помощи.

Полина Габай : “Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона здесь неприменима, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей.

Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку реанимационные мероприятия, получив согласие от отца, даже если мать будет против”.