Бланк заявления прикрепиться к поликлиники. Заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения. Требование дополнительной документации законно

Прикрепление населения к поликлинике

Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 406-н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», и совместному приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 г. № 335/142, имея полис ОМС,вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Выбор или замена медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется застрахованным лицом не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

Оформить прикрепрление к ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ» или филиалу можно:

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

Вариант 1. В онлайн-режиме

Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде в разделе «Услуги и сервисы» .
Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня.
Подать заявление можно только от своего имени.
Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.

Вариант 2. Лично

Написать заявление на имя главного врача

К заявлению необходимо приложить оригиналы документов:
— паспорт,
— полис ОМС
— СНИЛС

Для иностранных граждан понадобится предъявить:
— удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны),
— вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ),
-полис ОМС

В случае изменения места жительства и/или персональных данных необходимо представить документы, подтверждающие данный факт.

В случае изменения персональных данных вам понадобится оформить новый полис ОМС.

Прикрепление населения проводится в каждом филиале поликлиники с понедельника по пятницу с 08.00-20.00 часов.

Ссылки на источник информации:
Департамент здравоохранения г. Москвы
mosgorzdrav.ru/ru-RU/citizens/emias.html

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
mgfoms.ru/chastnye-lica/prikreplenie-k-poliklinike

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Как прикрепиться к другой поликлинике? Если по тем или иным причинам своя медсанчасть, расположенная по месту прописки или жительства не устраивает, можно открепиться от нее, и встать на учет в другой. Для этого просто нужно предоставить необходимый пакет документов, и написать соответствующее заявление. В старую ГБУЗ ходить не нужно. Новая сделает запрос, чтобы получить необходимые медицинские документы. Что нужно, чтобы прикрепиться: список документов Если это ребенок до 14 лет, нужно предоставить:

свидетельство о рождении
полис ОМС
паспорт родителя или опекуна

Детям от 14 лет и взрослым нужно предоставить:

Беженцам, иностранцам, временно или постоянно проживающим в России, нужно будет предоставить чуть больше документов.Наличие российского гражданства и полиса ОМС в этом случае не обязательно.

Порядок прикрепления к поликлинике по месту жительства

Заявление на прикрепление онлайн (дети)

Если же прикреплять предстоит ребенка младше 14 лет, надо предоставить в регистратуру: Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, для перевода из поликлиники в поликлинику потребуется:

удостоверение личности;
медицинский полис;
и вид на жительство.

Временно находящимся в России иностранным подданным для этого же достаточно будет только удостоверения личности и полиса. Если перемена обслуживающего медицинского учреждения связана со сменой адреса проживания гражданина, отправляясь в местную поликлинику для прикрепления, стоит захватить с собой документ, подтверждающий переезд.
Скажем, договор найма или справку о составе семьи. При желании можно заполнить заявление о смене медицинской организации дома. Образец такого документа без труда получится найти в интернете.

Заявление на прикрепление онлайн

Действие это неправомерное, так как полис ОМС действителен на территории всей страны и обратится с ним вы имеете право в любое медицинское учреждение. Проявите настойчивость, сообщите о том, что знаете свои права и в случае их нарушения обратитесь в соответствующие инстанции.

Если вам отказывают требуйте сделать это в письменном виде. Обратитесь для защиты прав застрахованных в свою страховую компанию, фонд ОМС, либо в Министерство здравоохранения.

Мама - доктор. для любого ребенка - лучший доктор - мама.

Заявление в поликлинику образец

Наличие указанных заболеваний подтверждается прилагаемыми документами, которые прошу приобщить к его личному делу. Эти заболевания подпадают под статьи № Приложения к Положению о военно - врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г.
№ 123, в связи с чем мой сын должен быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности “В”). На основании изложенного ПРОШУ:

Вызвать моего сына повесткой на медицинское освидетельствование и заседание комиссии по постановке граждан на воинский учет
Признать его ограниченно годным к военной службе
Выдать удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

Копия справки № от “ ” 200_ года, выданной (название медицинского учреждения)

Заявление в поликлинику образец - актуальная информация.

Заявление о прикреплении к поликлинике 2018

Всего голосов: 0 Средний: 0/5] Прикрепление к поликлинике дает право не только на бесплатное медицинское обслуживание, но и возможность для удаленной записи к врачам по телефону или через интернет. Обычно этот процесс не занимает много времени, даже если вы сменили место жительства. Главное условие – наличие паспорта и действующего полиса ОМС. Пошаговая инструкция или что сделать, чтобы вас прикрепили: 1) Заберите из старой поликлиники свою медицинскую карточку, Будет лучше если ваш новый лечащий врач увидит полную картину заболеваний (если конечно таковые имеются), хотя при отсутствие карты на новом месте вам заведут другую. 2) Заблаговременно узнайте адрес и время работы нужной поликлиники. 3) Подойдите в регистратуру с паспортом, полисом ОМС и медицинской картой (если она на руках) в рабочее время, сообщите о свое желание обслуживаться в данном медицинском учреждение.

Как прикрепиться к поликлинике – инструкция

Необходимые документы для отдельных категорий граждан Для лиц, обладающих статусом «беженец»: -удостоверение беженца -полис ОМС Для иностранцев, постоянно проживающих на территории РФ: -паспорт -вид на жительство -полис ОМС Для лиц, постоянно проживающих на территории РФ, но не имеющих вида на жительство: -документ, подтверждающий личность лица с отметкой о разрешении проживания на территории РФ -полис ОМС. Остались вопросы? Задайте их в комментариях.

Заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения москва

Закон об обязательном медицинском страховании позволяет гражданам самостоятельно выбирать медицинскую организацию в системе ОМС, где они будут получать медицинские услуги. Но для подтверждения выбора необходимо прикрепиться к учреждению и порой для этого нужно открепиться от учреждения, к которому гражданин был прикреплен ранее.

Что нужно знать Что же понимается под прикреплением? Данный механизм предназначен для гарантированного получения медицинских услуг в системе ОМС. Посредством прикрепления реализуется право пациента на выбор наиболее подходящей медицинской организации. Государственная система оказания первичной медицинской помощи строится на принципах территориальности, профильности медицинских организаций, преемственности и этапности оказания медпомощи.

Заявление для прикрепления к поликлинике образец заполнения

Меню Для детей до 14 лет: Для граждан РФ от 14 лет:

Для лиц, официально признанных беженцами:

удостоверение беженца или документы, подтверждающие рассмотрение ходатайства на признание беженцем;
полис.

Для постоянно проживающих в РФ иностранцев, лиц без гражданства и временно проживающих иностранцев:

паспорт иностранного гражданина или иной официальный документ для подтверждения личности, признаваемый в РФ;
вид на жительство или разрешение на проживание;
полис.

Требовать иных данных кроме полиса ОМС и документов, подтверждающих личности заявителя/представителя, медицинские организации не вправе. Если по месту обращения требуют подтвердить прописку и отказывают в прикреплении по причине отсутствия постоянной регистрации, то такие действия неправомерны.

Шаблон заявления на прикрепление к поликлинике

Необходимые документы (оригиналы) для прикрепления к поликлинике:

1. Медицинская карта ребенка

2. Медицинский страховой полис ребенка

3. Свидетельство о рождении ребенка

4. Паспорт одного из родителей

5. Открепление с предыдущего места обслуживания или наименование и фактический адрес (электронный адрес или факс) предыдущего лечебного учреждения.

6. Форма № 8 (Свидетельство о регистрации по месту жительства).

7. Удостоверение многодетности (для многодетных семей!)

1. Открепление с предыдущего места обслуживания

2. Медицинская карта ребенка

3. Медицинский страховой полис ребенка

4. Свидетельство о рождении ребенка

5. Паспорт одного из родителей

7. Форма № 8 (Свидетельство о регистрации по месту жительства).

8. Удостоверение многодетности (для многодетных семей!)

Для переоформления прикрепления:

1. Заполненное заявление в выборе МО (форма ниже)

2. Свидетельство о рождении ребенка

3. Паспорт одного из родителей (страница с фотографией и пропиской)

4. Медицинский страховой полис ребенка

5. СНИЛС ребенка

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Не забудьте распечатать заяление и расписаться в нем!

Подписанное заяление необходимо отнести на стойку информации

ПРИКРЕПЛЕНИЕ

В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации .

Прикрепиться к поликлинике можно не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

Для проверки понадобится номер вашего полиса ОМС.

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

Вариант 1. В онлайн-режиме

Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде в разделе «Услуги и сервисы» на mos.ru
Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня .
Подать заявление можно только от своего имени .
Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.

Вариант 2. Лично

Пациент либо его представитель должны лично подать в выбранную поликлинику заявление о прикреплении.
Поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку указанных сведений.
По завершении проверки поликлиника извещает пациента о прикреплении.

Чтобы прикрепиться к поликлинике, вам необходимы оригиналы следующих документов:

Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис обязательного медицинского страхования.

Для детей (до 14 лет), являющихся гражданами РФ:

свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
полис обязательного медицинского страхования ребенка.

Для представителя гражданина:

документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

В случае изменения места жительства:

документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

Вы можете прикрепиться к любой поликлинике. Но нужно помнить две вещи:

если вы прикрепитесь к поликлинике, которая не обслуживает адрес вашего проживания, то вы не сможете вызвать врача на дом;
если у вас московский полис ОМС и вы прикрепитесь поликлинике в Москве, то помощь вам будут оказывать в рамках территориальной программы ОМС. Если медицинская организация московская, а полис выдан в другом регионе - в рамках базовой программы ОМС.

Если вы хотите сменить филиал обслуживания либо врача, обращаться нужно в регистратуру вашей поликлиники.

Если вы уже были прикреплены к какой-либо медицинской организации, а затем решили поменять ее на другую, открепление от прежней произойдет автоматически, без вашего участия, после того, как будет завершена процедура прикрепления к новой.

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ?

Для того, чтобы прикрепиться к женской консультации требуются следующие документы:

паспорт;
страховой полис обязательного медицинского страхования;
СНИЛС (при наличии)

С собранным пакетом документов необходимо лично обратиться в выбранную женскую консультацию и заполнить заявление на прикрепление.

На сегодняшний день нет возможности оформить прикрепление в женскую консультацию по интернету.

Женская консультация в течение 4 рабочих дней проверит указанные в заявлении сведения. После этого в течение 2 рабочих дней пациента уведомят о прикреплении.

Нормативные документы по прикреплению:

Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н “Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского ФОМС от 27 апреля 2015 г. N 335/142 “Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС”.

Как прикрепиться к поликлинике – Инструкция

Прикрепление к поликлинике дает право не только на бесплатное медицинское обслуживание, но и возможность для удаленной записи к врачам по телефону или через интернет.

Обычно этот процесс не занимает много времени, даже если вы сменили место жительства. Главное условие – наличие паспорта и действующего полиса ОМС.

Пошаговая инструкция или что сделать, чтобы вас прикрепили:

1) Заберите из старой поликлиники свою медицинскую карточку, Будет лучше если ваш новый лечащий врач увидит полную картину заболеваний (если конечно таковые имеются), хотя при отсутствие карты на новом месте вам заведут другую.

3) Подойдите в регистратуру с паспортом, полисом ОМС и медицинской картой (если она на руках) в рабочее время, сообщите о свое желание обслуживаться в данном медицинском учреждение. Вам должны выдать бланк заявления на прикрепление, которое необходимо заполнить.

4) Если отсутствует местная регистрация или же полис выдан в другом регионе, будьте готовы к отказу персонала поликлиники вас прикрепить (Например прописаны в Рязане, а прикрепиться хотите в Москве). Действие это неправомерное, так как полис ОМС действителен на территории всей страны и обратится с ним вы имеете право в любое медицинское учреждение. Проявите настойчивость, сообщите о том, что знаете свои права и в случае их нарушения обратитесь в соответствующие инстанции.

5) Если вам отказывают требуйте сделать это в письменном виде. Обратитесь для защиты прав застрахованных в свою страховую компанию, фонд ОМС, либо в Министерство здравоохранения.

Правила обслуживания в поликлиниках, действующие в 2017 году.

Смена медицинского учреждения не более 1 раза в год;
Система ОМС действительна во всех государственных поликлиника;
Финансирование клиники в соответствии с количеством пациентов;
Пациент в праве выбирать терапевта (педиатра или фельдшера) 1 раз в год;
Раз в году можно сменить страховую компанию.

Статья написана по материалам сайтов: xn--118-idde1e.xn--p1ai, gp191.ru, omsfree.ru.

Прикрепление к одной поликлинике и открепление от другой - ранее эти процессы были связаны исключительно с переменой человеком места жительства. Теперь же обладатели страховых полисов вправе самостоятельно выбирать учреждение для личного медицинского обслуживания. То есть поменять одну поликлинику на другую можно сегодня никуда не переезжая.

Однако какова процедура такого обмена? Как все сделать грамотно и быстро? Давайте разбираться.

Как узнать и найти поликлинику по адресу проживания в Москве?

Прежде всего необходимо выбрать поликлинику, в которой хотелось бы обслуживаться. По рекомендациям знакомых или отзывам в интернете следует составить список подходящих медучреждений. Потому что дело это ответственное, и глупо сразу бежать передавать документы в какую-то поликлинику только потому, что кто-то из друзей в разговоре обмолвился, что она же «хорошая». Надо самому все проверить, подумать. И лучше, если будет несколько вариантов, чтобы выбрать. И только, если медицинское учреждение, к которому вы прикреплены в настоящее время, по каким-то очень серьезным причинам вас не устраивает.

Как вообще узнать, какая поликлиника обслуживает конкретный адрес, например, в столице? Есть несколько верных способов:

Порядок прикрепления к поликлинике: документы и заявление

По закону (ФЗ № 326 от 29.11.2009 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»») россияне могут один раз в год поменять обслуживающее их медицинское учреждение на другое, которое, как они думают, подходит им больше . При этом граждане не обязаны озвучивать причины своего поступка. Достаточно только желания сменить поликлинику, никаких более весомых поводов не потребуется.

Можно менять медучреждения и чаще раза за год, но это уже только при смене места жительства . Но следует помнить, что любую из процедур приписки к определенной поликлинике необходимо завершить до 1 ноября текущего года.

Что же конкретно нужно сделать, чтобы выписаться из одной поликлиники и приписаться к другой? Придется явиться в выбранное медицинское учреждение лично или послать законного представителя (правда, это хлопотно: ради пустякового, в общем-то, дела придется выписывать нотариальную доверенность). И в регистратуре сообщить о своем намерении. Тогда обращающемуся будет выдан специальный бланк заявления о прикреплении к поликлинике. Его предстоит заполнить и подать (там же, в регистратуре). А далее ожидать сведений о состоявшемся прикреплении после проверки всех сведений, указанных в заявлении.

Стандартный бланк заявления о прикреплении к поликлинике выглядит так:

Что же касается «открепления» от предыдущей поликлиники, то такой процедуры регламентом перевода не предусмотрено . Сотрудники учреждения, прикрепляющего нового пациента, сами сделают все необходимые запросы по врачебной документации и уведомят коллег о желании гражданина поменять обслуживающую поликлинику.

Если же в медицинской карточке человека содержатся какие-то важные и строго конфиденциальные сведения (которые абсолютно никому невозможно доверить, даже курьерам медсанчасти), он может лично явиться в поликлинику, к которой был прикреплен, и получить карточку и иные документы на руки под расписку. Тогда именно на пациента ляжет ответственность по передаче необходимых бумаг в его новую медицинскую организацию. Многие так и делают - приходят писать заявление о «переприкреплении» уже со своей медицинской карточкой.

Для официального прикрепления к поликлинике по месту проживания, обращающемуся достаточно иметь при себе паспорт и медицинский полис. Если же прикреплять предстоит ребенка младше 14 лет, надо предоставить в регистратуру:

на имя ребенка;
паспорт одного из родителей.

Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, для перевода из поликлиники в поликлинику потребуется:

удостоверение личности;
медицинский полис;
и вид на жительство.

Временно находящимся в России иностранным подданным для этого же достаточно будет только удостоверения личности и полиса .

Если перемена обслуживающего медицинского учреждения связана со сменой адреса проживания гражданина, отправляясь в местную поликлинику для прикрепления, стоит захватить с собой документ, подтверждающий переезд. Скажем, договор найма или справку о составе семьи.

При желании можно заполнить заявление о смене медицинской организации дома. Образец такого документа без труда получится найти в интернете.

Чтобы записаться на приём к врачу через портал Госуслуг, вы должны быть прикреплены к данному медицинскому учреждению. Прикрепиться к поликлинике через портал нельзя. Для этого понадобится лично посетить поликлинику и написать заявление.

Как узнать, к какой поликлинике вы прикреплены

Эта услуга на портале будет доступна, если у вас есть постоянный полис ОМС. Полис старого образца или временное свидетельство не подойдут для получения услуги.

Если вы уже являетесь пользователем портала, авторизуйтесь в .
Откройте раздел «Услуги ».
Перейдите на вкладку «Моё здоровье ».
В подразделе «Популярные услуги » выберите «Сведения о прикреплении к медицинской организации ».
Нажмите кнопку «Получить услугу ».
Ваши ФИО и дата рождения будут заполнены автоматически. Введите номер полиса ОМС. Кликните по кнопке «Поиск ».
Ниже появится информация, к какой медицинской организации вы прикреплены и по какому адресу она находится.

Как прикрепиться к нужной вам медицинской организации

Лично посетите регистратуру поликлиники, к которой хотите прикрепиться.
Напишите заявление с просьбой прикрепить вас к данному медицинскому учреждению.
Предъявите документы: паспорт и полис ОМС. Если вы прикрепляете ребёнка, необходимо предоставить его свидетельство о рождении, полис ОМС, а также ваш паспорт, как законного представителя.

Жители Москвы могут прикрепиться к поликлинике в онлайн-режиме, воспользовавшись сайтом mos.ru.

Условия, необходимые для получения услуги

Услугу может получить только человек, фактически проживающий в Москве.
Необходимо, чтобы полис ОМС также был зарегистрирован в Москве.
В личном кабинете на mos.ru необходимо указать номер СНИЛС.
После 18 лет заявление через интернет необходимо подавать лично (не через доверенное лицо).
Если с момента последнего прикрепления к поликлинике прошло менее 1 года, прикрепиться к новому медицинскому учреждению можно только по причине переезда и только при личном обращении.
Для прикрепления к поликлинике ребёнка родителю необходимо в личном кабинете внести данные о ребёнке: ФИО, дату рождения, пол, серию и номер свидетельства о рождении (оно должно быть зарегистрировано в Москве), а затем дождаться результата проверки (в течение одного дня). Если свидетельство о рождении зарегистрировано не в Москве, то прикрепиться можно, лично посетив медицинское учреждение.

Порядок прикрепления

Зарегистрируйтесь на сайте mos.ru . Авторизуйтесь.
Перейдите в каталог услуг, кликнув кнопку «Услуги ».
Откройте раздел «Здоровье ». Выберите «Прикрепление к взрослой поликлинике » или «Прикрепление к детской поликлинике ».
Кликните по кнопке «Получить услугу ».
Ознакомьтесь с информацией о городских поликлиниках. Нажмите «Продолжить ».Укажите свои паспортные данные и адрес проживания.
Выберите поликлинику, к которой хотите прикрепиться.
Получите уведомление в личном кабинете о прикреплении к выбранной поликлинике.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли прикрепиться к нескольким поликлиникам? Нет. Так как деньги на лечение человека выдаются конкретному медицинскому учреждению, получать услуги можно только в одной поликлинике.
Можно ли выбрать поликлинику не по месту регистрации? Да, вы можете выбрать любое медицинское учреждение. Однако, если ваш адрес фактического проживания не обслуживается поликлиникой, к которой вы прикрепились, могут возникнуть трудности с вызовом врача на дом.
Могут ли отказать в прикреплении к медицинскому учреждению? Да, если поликлиника переполнена.
Как часто можно прикрепляться к разным поликлиникам? Один раз в год. Если вы прикрепляетесь к новому учреждению в связи с переездом, на вас это правило не распространяется.
Нужно ли открепляться от прежней медицинской организации? В этом нет необходимости. Вы будете автоматически сняты с обслуживания после прикрепления к другой поликлинике.
Как быстро пройдёт прикрепление к новой поликлинике? В течение трёх рабочих дней.